Derin Ven Trombozu
Derin ven trombozu (DVT) bacaktaki derin toplar damarlar içinde pıhtı oluşması anlamına gelmektedir. Pıhtı dışarıdan görülmeyen derindeki toplardamarlardadır. Pıhtı kan akımını tam yada kısmen engelleyerek bacakta toplardamar kanının birikmesine yol açar. Dışarıdan görülebilen toplardamarlardaki pıhtı yüzeyel ven trombozu veya flebit olarak adlandırılmaktadır.
Önemi:
DVT çoğu kez ağrısız olmakla beraber en önemli yanı oluşmuş olan pıhtının bulunduğu yerden kopup, kan akımı ile akciğer damarlarını tıkayarak ölüme neden olmasıdır.
Bu durum akciğer embolisi olarak isimlendirilir. Acil bir durum olup, derhal tedavi edilmediği takdirde ölüme yol açabilir.
DVT unda pıhtı zaman içinde erise bile –ki çoğu zaman tam olarak erimez- damarın içinde engeller, darlıklar oluşmasına ve kapakların bozulmasına yol açar. Bu durumda pıhtı oluştuktan yıllar sonra giderek artan bir şekilde bacaklardan dönmesi gereken toplardamar kanının akışı engellenip, damarlar içinde kan göllenmeye ve basıncı artmaya başlar.
Bu durumda toplardamarlardaki yüksek kan basıncının dokulara zarar vermesi sonucunda bacakta şişme, ağrı, renk değişikliği ve bilekte yaralarla (venöz ülser) karakterize toplardamar (venöz yetersizlik) yetmezliği gelişir.
Nadiren tıkanan toplardamar bacakta göllenen kanın boşalmasını engellemesi sonucunda bacak giderek şişer ve sonuçta atardamar dolaşımı bozularak bacakta gangren gelişir.
Phlegmasia Cerulea Dolens ismi verilen bu durum bacağın kaybına neden olabilen tek toplardamar rahatsızlığıdır.
Bu durumlar günlük hayatta çok değişik şekillerde karşımıza çıkabilir. Bunların en önemlisi örneğin ameliyat sonrası dönemde olduğu gibi uzun süreli yatak istirahati yada yürüyememektir. Benzer bir durum felç yada kalp krizi geçiren hastalar içinde geçerlidir. Aynı şekilde uzun süreli uçak yada araba yolculuklarında da uzun süre hareketsiz oturmaktan ötürü DVT gelişebilir. Bunun yanında bazı kişilerde doğuştan pıhtılaşmaya yatkınlık vardır ve DVT yada benzer durumlar bu kişilerde ve akrabalarında sık sık ortaya çıkabilir. Kanser hastaları ve hormon tedavisindeki hastalar ile gebelerde DVT açısından risk altındadırlar.
| ÇOK ÖNEMLİ RİSK FAKTÖRLERİ (Risk 10 kat yada daha fazla ) |
|---|
| Kemik kırıkları |
| Kalça/diz protezleri |
| Büyük genel cerrahi ameliyatları |
| Büyük travma ve yaralanmalar |
| Omurilik yaralanmaları |
| ORTA DERECEDE ÖNEMLİ FAKTÖRLER (Risk 2-9 kat fazla) |
| Artroskopik diz cerrahisi |
| Santral kateterler |
| Kanserde ilaç tedavisi |
| Kalp yetmezliği/ solunum yetmezliği |
| Hormon tedavisi |
| Kanser |
| Gebelikten koruyucu haplar |
| İnme/felç |
| Gebelik/Lohusalık dönemi |
| Geçirilmiş DVT |
| Pıhtılaşmaya genetik yatkınlık (Trombofili) |
| DAHA AZ ÖNEMLİ RİSK FAKTÖRLERİ |
| 3 gün yatak istirahati |
| Uzun süre oturmaya bağlı hareketsizlik |
| İleri yaş |
| Laparoskopik cerrahi |
| Şişmanlık |
| Varis |
Bu durumlar arasında sıklıkla gözden kaçan sorun trombofili olarak nitelendirilen ve genetik olarak pıhtılaşmaya özel yatkınlık ile karakterize durumlardır. Bunların çoğu kanda pıtılaşmayı engelleyen doğal mekanizmalardaki eksikliklere bağlıdır. Bu durumların başlıcaları Hiperhomosisteinemi, FV Leiden, G20210A AT III eksikliği, Protein C eksikliği, Protein S eksikliği, yüksek pıhtılaşma faktör düzeyleri II, VIII, IX, XI, antifosfolipid antikorları olan durumlardır.
DVT li hastaların yaklaşık yarısında hiçbir ciddi belirti olmayabilir. Ancak en yaygın şikayet bacakta ağrı, hassasiyet, şişlik ve bacağın renginin özellikle ayakta iken mor ya da mavimsi olmasıdır. Bacak diğer bacağa göre daha sıcak ve özellikle hasta ayağa kalktığında mordur. Bacakta toplardamarlar belirginleşmiştir.
Pıhtı akciğere ulaşırsa nefes darlığı, göğüs ağrısı, öküsürük ve kanlı balgam çıkarma şikayeti gelişebilir. DVT li hastaların yarısında daha tanı anında akciğer embolisi hiç ciddi bir klinik belirti vermeden bulunabilir. Ancak bazen akciğer şikayetleri en önde gelen şikayet olup, hastalar şiddetli solunum yetmezliği nedeni ile ölebilirler.
Risk faktörleri bulunan bir hastada yukarıdaki şikayetlerin ortaya çıkması DVT yi akla getirmelidir. Özellikle aktif kanser bulunan bir hastada yada uzun süre hareketsiz kalmayı gerektiren bir durum (hastanede yatmak, uzun yolculuklar) veya yeni geçirilmiş cerrahi girişim olduğunda bacakta ani oluşan şişlik, derin damarların üzerine basmakla oluşan ağrı ve yüzeyel damarların belirginleşmesi söz konusu ise DVT mutlaka araştırılmalıdır.
DVT tanısında en kolay ve güvenilir yöntem renkli Doppler ultrasonografidir. Renkli Doppler ultrasonografi ile DVT tanısı ağrısız, kolay, ucuz ve doğru bir şekilde konulabilir. Ancak karın içindeki damarlar, kalbe yakın ve göğüs boşluğundaki damarların renkli Doppler ultrasonografi ile değerlendirilmesi zordur.
Bu tip durumlarda daha güvenilir bilgiler verebilen bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans venografisi kullanılabilir. Bu yöntemler ayrıcı aynı seansta akciğer embolisi tanısı içinde kullanılabilirler.
Tanıda en güvenilir test olarak halen venografi kabul edilmektedir. Venografi için toplardamara bir kateter yerleştirilmesi gerekli olduğundan ağrılı bir işlemdir. Diğer yöntemlerdeki gelişmeler nedeni ile venografi günümüzde çok daha az sıklıkla yapılmaktadır. Laboratuar testi olarak kullanılan yöntem ise D-dimer ölçümüdür. Eğer D-dimer normal ise büyük bir olasılıkla DVT olmadığına işaret eder. Ancak D-dimerin kanda yükselmesi her zaman DVT ye işaret etmez.
DVT tedavisinin ana amacı akciğer embolisi ve tekrar DVT gelişiminin engellenmesidir. Tedavinin diğer amaçları ise hastanın bacağındaki şikayetin azaltılması ve ilerde oluşabilecek olan sorunların engellenmesidir. Bu amaçlar için günümüzde pıhtılaşmayı engelleyici antikoagulan tedavi ve varis çorabı uygulaması kullanılmaktadır.
Kanı inceltici ilaç (antikoagulan) kullanımı: Pıhtılaşmanın engellenmesi için heparin yada hazır enjektörler içinde düşük molekül ağırlıklı heparin adı verilen ilaçlarla tedaviye başlanır ve Coumadin yada Warfarin isimli ağızdan alınan ilaçlarla tedaviye 3-6 ay devam edilir. İğne şeklinde verilen Heparin grubu ilaçlar 4-6 gün boyunca kullanılır. Bu arada eşzamanlı olarak başlanan Coumadin etkin olduğu 4-6 günden sonra Heparin grubu ilaçlar kesilir. Bu ilaçlar kanın pıhtılaşmasını engelledikleri için yüksek dozda kanamaya yol açabilirler. Bu nedenle tedavi kanama riski ile pıhtılaşmanın engellenmesi arasındaki dar bir aralıkta yapılır. Ağızdan alınan ilacın etkinliği çok değişkendir. İlacın etkinliğinin protrombin zamanı ve buna bağlı INR isimli kan testleri ile bir yada iki haftada bir değerlendirilmesi gereklidir. Etkin bir tedavi için arzu edilen INR değeri 2 ila 3 arasında olmalıdır. Bu değerlerin altında olduğunda tedavi etkisiz olacak ve akciğer embolisi ve DVT tekrarı riski artacaktır. Buna karşın bu değerin üzerine çıktığında ise kanama riski oluşur. Kanamalar çoğu kez idrarda hafif kanama ve sonrada mide kanaması şeklinde ortaya çıkar. Kanama acil bir durum olup, mutlaka hastaneye başvurmayı gerektirir.
Pıhtının eritilmesi: DVT nin klasik tedavisi yukarıda ifade edildiği şekildedir. Bu tedavi hastayı akciğer embolisinden korur ve bacakla ilgili şikayetlerini önemli oranda azaltır. Ancak bacak hiçbir zaman normale dönmez. Bunun nedeni bacaktaki pıhtının tam olarak çözülmeyişi ve tıkanıklığın açılmayışıdır. Tıkanıklığı açmak ancak özel bazı yöntemlerle mümkündür. Bu yöntemler kateterlerle pıhtıyı eritici ilaçların tıkalı damara verilerek pıhtının eritilmesi, pıhtının kateterlerle veya cerrahi yöntemlerle çıkarılmasıdır. Pıhtı eritildiğinde bazen açılan damarın bir daha tıkanmasını engellemek için anjioplasti, stent gerekli olabilir. Bu yöntemler gerçekten hastanın şikayetlerinin önemli oranda veya tamamen geçmesine yardımcı olur. Ancak bu yöntemler belirli riskler taşıdıkları için bazı özel durumlarda uygulanır. Özellikle genç ve aktif yaşamı olan kişilerdeki DVT bu yolla tedavi edilmelidir. Ayrıca DVT nin bacak kan akımını bozduğu ve gangrene neden olduğu “Flegmasya cerulea dolens” durumunda da bu yöntemlerle pıhtı ortadan kaldırılarak tıkanıklık giderilmelidir.
Varis Çorabı: İlaç tedavisi dışında DVT tedavisinin en önemli basamağını varis çorabı giymek oluşturur. Çorap 30-40 mmHg basınçta ve dizaltı düzeyine ulaşacak uzunlukta olmalıdır. İlk bir kaç gün sürekli, sonraları ise sadece gündüzleri varis çorabı giyilmelidir. Çorap yataktan kalmadan ayağa geçirilir ve akşam yatıldığında çıkartılır. Çorap en az 2 yıl giyilmelidir. İlk günlerde bacakları kalp düzeyinin üzerine kaldırarak istirahat etmek bacaktaki şikayeti azaltır.
Filtre yerleştirilmesi: Bazen tüm çabalara karşın akciğer embolisini engellemek mümkün olmaz. Tedavi başarısız ise, tedavi başlanamamış yada yarıda kesilmiş ise akciğer emboli riskini azaltmak için toplar damar içine pıhtıları engelleyen bir filtre yerleştirilmesi gerekebilir. Vena kava filtresi yönteminde kasıktan ya da boyundan kateterlerle en büyük toplar damar olan karındaki vena kava inferiyora yerleştirilir.
DVT de günlük yaşam için öneriler:
DVT geliştiğinde ağrı ve şişlik nedeni ile hastaların hareketleri ve yaşamları zorlaşır. Bu nedenle yaşamın normale dönmesi zaman alabilir.
Bacaklardaki şişliği azaltmak için bacakların altına birkaç yastık koyarak dizden hafif kırık şekilde kalp seviyesinin üzerine kaldırarak istirahat edilebilir.
Gece uyurken bu pozisyon zor olabileceği için yatağın ayak tarafına 10-15 cm lik yükselti konularak ayak tarafı biraz yukarıya kaldırılabilir.
Ayrıca aşağıdaki uygulamalarda yapılabilir:
Çok önemli sorunlara yol açabilecek olan DVT nin engellenmesi mümkündür. Bunun için DVT gelişimine yol açabilecek olan risk faktörleri azaltılır. Özellikle büyük cerrahi girişimler ve uzun süreli hastane yatışlarında pıhtılaşmayı engelleyici ilaçların düşük dozda verilmesi, hastaların olabildiğince erken ayağa kalkıp yürümeye başlamaları, ameliyat anında ve sonrasında varis çorapları ve daha da iyisi havalı kompresyon cihazlarını kullanmaları DVT gelişimi riskini önemli oranda düşürür.Bunun yanında uzun yolculuklarda aralıklı yapılan bacak egzersizleri ve bol su tüketimi DVT riskini azaltabilir
