Prof. Dr. Cüneyt Köksoy

Lenfödem

Lenfödem nedir?

Lenfatik sıvının kol yada bacaklar gibi dokularda birikmesi sonucu gelişen bir hastalıktır. Vücudumuzda dolaşım sisteminin atardamar ve toplardamarlardan sonraki üçüncü elemanı lef sistemidir. Lenf sistemi çok ince damarlar ve bunların arasındaki lenf bezlerinden oluşur. Hemen bütün organların lenf damar yada kanalları bulunur. Bunlar uzuvlardan gelen damarlarla birleşerek sonunda köprücük kemiği hizasında toplardamarlara açılırlar. Lend sıvısı dokuların ve hücrelerin arasındaki sıvıdır. Bu sıvı önemli oranada protein, su, yağ ve hücre artıklarını içeriri. Bu sıvı aynı ovalardaki taban suyu gibi fazla oldukça lenf damarları tarafından toplanılıp, lenf bezlerine getirilir. Lenf bezleri yabancı maddeler ve artıkları süzüp, sıvının kan dolaşımına verilmesini sağlarlar. Eğer lenf damarları yada bezleri hasar görmüşe, lenf sıvısının dolaşımı rahatça yapılamaz ve sıvı dokuda birikmeye başlar. Sonuçta kollar, bacaklar veya organlar bu sıvının birikmesi ile şişer. Şişlik bir süre sonra kalıcı olmaya ve daha da artmaya başlar. Deri kalınlaşır, bacak yada kol daha da şişer ve işlev bozulur, yaşam kalitesi düşer.

İki çeşit lenfödem vardır:

  • Doğuştan gelen (pirmer) lenfödem: Lenf damar yada bezlerinin doğuştan olmaması sonucu gelişir. Ancak şişlik yıllar sonra gençlik döneminde belirir. Nadiren bebeklikte olan lenfödem ise Milroy hastalığı olarak ifade edilir.
  • Sonradan oluşan lenfödem (Akkiz yada sekonder lenfödem): Lenfdamarlarının hastalıklar yada tedaviler sonucu tahrip olması nedeni ile gelişir. Doğuştan olan lenfödeme göre daha yaygındır.

Lenfödem genelde süreli (kronik) olur ve bir kez geliştikten sonra yaşam boyu devam eder. Tedavisi oldukça güçtür. Şişmiş olan kol yada bacaklar enfeksiyona çok duyarlıdır. Kaşıma, böcek yada sinek ısırması gibi basit yaralanmalar bile enfeksiyon başlatır. Bu enfeksiyon öncelikle lenf damarları içinde olur ve lenfanjit olarak tanımlanır. Lenfödemli hastalarda çok sık lenfanjit gelişir ve her gelişen enfeksiyon atağı lenf damarlarını daha da tahrip eder. Böylerce yıllar içinde şişkil daha da artar. Enfeksiyonlar nedeni ile deri ve dokularda nedbe dokusu gelişir, deri kalınlaşır ve olay giderek geri dönümsüz hale gelir.

Belirtiler:

Lenfödemde şikayetler hemen gelişmeyebilir. Lenf yollarında hasar oluştuktan 15-20 yıl sonra şikayetler başlayabilir. Bu şikayetlerden bazıları:

  • Bacaklarda ağırlık hissi, gerginlik, güçsüzlük veya acıma,
  • Bileklerde esnekliğin azalması
  • Ayakkabı yada yüzüklerin sıkması
  • Şişlikler
  • Bileklerde şişlikle beraber derinin kalınlaşması, çatlaması, filderisi gibi görünmesi,
  • Ayakbileğinden itibaren ayakların sütün gibi kalışması: Fil bacağı görünümü
 

 

Lenfödemin aşamaları:

  • 1. Aşama (kendiliğinden inen şişlik) Bacakta şişlik vardır ve bu şişlik akşam yatıldığında normale döner. Diğer bir ifade ile sabah bacak normaldir, ama günün ilerleyen saatlerinde şişer. Bu aşamada şişliğe basmakla deri içeri çöker ve bir süre çökük kalır.
  • 2. Aşama ( kendiliğinden inmeyen şişlik) : Doku kalınlaşıp katılaşmıştır ve şişlik devamlıdır. Şişliğe basıldığında çöküntü oluşmaz.
  • 3. Aşama (fil bacağı): Doku şiştir ve artık şişlik indirilemez. Bacak belirgin olarak kalınlaşmıştır. Genelde tedaviye dirençli lenfödem bulunur.
 


Nedenleri:

Sonradan oluşan lenfödemin en yaygın nedeni lenfdamarlarının çeşitli tedavi yöntemleri ile hasar görmesine bağlıdır. Örneğin kanser için yapılan ameliyatlar yada radyasyon tedavisi sonrası lenfdamarları sıklıkla hasar görür ve lenfödem oluşabilir. En tipik örnek meme kanseri cerrahisi sonrası kolda gelişen lenfödemdir. Bunun yanında lenfyollarının üzerinde yapılan çeşitli ameliyatlar, yanıklar, lenfyollarını tahrip eden tekrarlayan enfeksiyonlar lenfödem gelişimine katkıda bulunur.

 

 

Tanı:

Öncelikle doktor hastanın genel sağlığı, şikayetleri hakkında bilgi edindikten sonra, hastayı muayene eder. Ayrıca doktor şişmiş olan bacakların çevresini ölçer ve birbiriyle karşılaştırır. Tanıyı kesinleştirmek için doktor şu tetkiklerden bir yada birkaçını ister.

  • Lenfosintigrafi: Radyoaktif bir maddenin derialtına verilerek lenf sistemi içindeki akımın görüntülenmesidir. Bu şekilde lenf yolları içinde tıkanıklık olup olmadığı belirlenebilir.
  • Manyetik rezonans görüntüleme (MR). Manyetik akım ile dokuların yapısı değerlendirilir. Bu şekilde lenfödeme özgü görüntü olup olmadığı dokularda aranır.
  • Bilgisayarlı tomografi: Kesitsek görüntülerde lenfödem olup olmadığı yada lenfyollarına bası olup olmadığı belirlenir.
  • Doppler ultrason: Bacakta şişlik oluşturabilecek diğer durumlardan örneğin venöz yetmezlikten lenfödemin ayırda edilmesi sağlanır.
  • Lenfanjiografi: Özel bir boyanın lenfdamarlarına enjekte edilip, röntgen çekilmesi prensibine dayanır. Günümüzde çok daha az kullanılmaktadır.

Tedavi:

Lenfödem ne yazık ki tam olarak tedavi edilemeyebilir. Bu nedenle amaç lenfödemin ilerleyerek daha kötü hale gelmesinin engellenmesidir. Eğer lenfödem açısından risk var ise lenfödem oluşması engellenmeli, eğer hafif lenfödem var ise kötüleşmesi engellenmelidir. Yaralanma ve enfeksiyon gelişimini engellemek için yapılabileceklerden bazıları aşağıda sıralanmıştır.

  • Bacaklarınızı yada kollarınızı düzenli yıkayın, kurulayın ve bir losyon sürün,
  • Kolda ise sorun günlük işler sırasında eldiven giyin,
  • Ağır yük taşımayın
  • Kılları tıraş etmek için elektrikli tıraş makinesı kullanın,
  • Yalınayak gezmeyin,
  • Bacak bacak üstüne atmayın,
  • O taraftan iğne yaptırtmayın, kan basıncı ölçtürtmeyin.
  • Çok uzun süre ayakta durmayın
  • Egzersiz yada yürüme süresini yavaş yavaş artırın

Lenfödemin tedavisi konusunda tıp dünyasında kesin bir fikirbirliği sağlanamamıştır. Bununla beraber masaj, özel egzersizler,kompresyon çorabı yada bandajlar, dışardan baskı uygulayan özel pompalar ile lenfödem kontrol altında tutulmaya çalışılır.

Eğer bir enfeksiyonu takiben lenfödem gelişmiş ise öncelikle enfeksiyon uygun antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Enfeksiyonun tekrarlamasını engellemek için antibiyotik tedavisinin süresi bir yılı aşabilir. Eğer belirgin bir enfeksiyon yok ise “Tam şişmeyi azaltıcı tedavi” yöntemi uygulanır.

  • Elle masaj ile lenf akımına yardımcı olunması,
  • Bandaj
  • Cilt bakımı ve diyet
  • Kompresyon giysileri (eldiven, kolluk, çorap),
  • Egzersiz
  • Hastanın kendisinin yapacağı masaj ve bandaj

Bu yöntemler ile şişlik kontrol altında tutulmaya çalışılır. Bu yöntemler kanser cerrahisi sonrası yapılan lenfödemde bu tip bir tedavi şişlikği daha kötü hale getirebilir. Eğer enfeksiyon var ise enfeksiton geçinceye kadar bu tedavi uygulanmamalıdır. Ağrı veya kalp yetmezliği varsa, bu durumlar kontrol altına alınıncaya kadar şişlik azaltıcı tedavi uygulanmaz.

LENFÖDEMDE YENİ BİR TEDAVİ:

Lenfödem lenf damarlarının iltihabı, yaralanması, ameliyatlar sonucu çıkartılması veya kanser için yapılan ışın tedavisi sonucunda tam yada kısmen tıkanmasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Dokudan lenf sıvısı vücudun yukarı bölümlerine taşınamadığında bu sıvı dokuda birikmekte, kolun yada bacağın şişmesine, işlevi bozacak şekilde ağırlığının artmasına ve deri /derialtı dokusunda kalınlaşma ve sertleşmeye yol açmaktadır. Biriken sıvıya bakteriler bulaştığında tabloyu her seferinde daha da ağırlaştıran enfeksiyon atakları ortaya çıkmaktadır.

Genel olarak fizyoterapi ilk tedavi temel seçeneği olarak yada cerrahi tedaviler öncesi yardımcı tedavi olarak kullanılmaktadır. Mikrocerrahi teknikleri özellikle şekil bozukluğu henüz yerleşmemiş ve kısmen lenf akımının olduğu hastaların bazılarında kullanılabilen bir tedavi seçeneğidir. Çok ileri lenfödem hastalarında aşırı biriken dokunun ameliyatlarla çıkartılması sadece hastanın hareket edebilmesini sağlamak için gerekli olmaktadır. Ancak şimdiye kadar hiç bir tedavi yöntemi bacağın şeklini ve işlevini normale döndürememiştir. İleri evre lenfödem hastalarının çoğunda lenf damarlarının tıkanıklığı nedeni ile sıvı bacakta göllenmekte ve düzensiz kanallarla birbirine bağlanmaktadır. İşte ana lenf damarlarının tamamen tıkandığı ve bacak şeklinin ileri düzeyde bozulduğu durumlarda tek yöntem olarak birikmiş sıvının sağlam bölgeye yapay bir şekilde aktarılması görünmektedir. Bu yöntem yeni bir tedavi olup, şişmiş bacak yada koldan biriken sıvının ameliyatla hazırlanan tüneller yolu ile gövdede sağlam olan dokulara aktarılması işlemidir.

Hangi hastalarda tünel ameliyatı uygulanabilir: Lenf damarlarının iltihabı, yaralanması, kanser yada kanser dışı ameliyatlar sonucu çıkartılması veya kanser için yapılan ışın tedavisi sonucunda kol ve bacaklarda ortaya çıkan ileri evre lenfödem varlığında uygulanır.

Hastalar bu ameliyata nasıl hazırlanırlar: Önce hastanın muayene edilmesi, lenfödeme neden olan etkenin sorgulanması ve hastanın eşlik eden hastalıklarının değerlendirilmesi gerekir. Muayene sırasında bacaktaki şişliğin derecesi, seviyesi, deride ve dokularda yapmış olduğu hasar belirlenir. Bundan sonra uzvun lenf akımını gösteren lenfosintigrafi çekilir. Gerekirse dokuda biriken sıvının görüntülenmesinde ultrasonografiden de yararlanılır.

Nasıl yapılır: Genel anestezi alan hastalara ameliyatta ayak bileği, baldır, kasık ve bel bölgesine küçük kesiler yapılarak buradan ilerletilen tünel açmaya yarayan sistemler ile ayal bileği ile bel arasında tünel oluşturulur. Ameliyat ortalama 1 saat sürer. Ameliyattan sonra her gün ve günde 1 saat süresince havalı manşon ile kol yada bacağa masaj yapılır.

Tünel açma ameliyatının faydası nedir: Ameliyattan sonra hemen bacakta yada kolda incelme başlar. İlerleyen günler içinde bacakta yada kolda şişme önemli oranda azalır. Tedaviye hastaların her gün kullandığı havalı pompa (manşon) ile devam edilir.

© Copyright 2016 - Cüneyt KÖKSOY