Prof. Dr. Cüneyt Köksoy

Pıhtı Tedavisi - Trobektomi - Trombolitik Tedavi

Tanım

Trombolitik tedavi kan damarları içindeki tehlikeli pıhtıların eritilerek damarların açılması için kullanılan bir tedavi şeklidir. Bu tedavi şekli için çok özel pıhtı eritici ilaçlar kullanılır ve damar hastalıklarının hemen tamamında bu ilaçlar pıhtı olan damara yani doğrudan pıhtının içine çok ince borular yani kateterle kullanılarak verilir. Trombolitik tedavi tıpta çok geniş bir uygulama alanına sahiptir. Bu alanlardan başlıcaları:

  • Akciğer embolizminde,
  • Toplar damar pıhtılaşması olan derin ven trombozunda,
  • Kalp krizindeki tıkalı koroner damarlara,
  • Beyin damarlarındaki tıkanıklıklarda,
  • Bypass cerrahisi yada stent yerleştirişmiş damarlarda oluşan tıkanıklıklarda
  • Kol yada bacaklardaki ani oluşan atardamar tıkanıklıklarında,

Vücudumuzda damarlar içinde dolaşan kan sıvı halde olup, damar duvarına yapışmadan yada pıhtı oluşmadan rahatlıkla hareket etmektedir. Ancak bazen kan içindeki özel bir hücre tipi olan kan pulcukları (trombositler) birbirlerine yapışarak kanın macun gibi kalınlaşmasına neden olurlar. Bu duruma pıhtılaşma (koagülasyon) ismi verilir. Normal şartlarda bu olay yaralanmalar sonucu olan kanamaların durdurulabilmesi için gereken doğal bir süreçtir. Ancak bazen pıhtılaşma damarın içinde çok değişik nedenlerle oluşur ve kan akımının durmasına neden olur. Bu durum tıpta damar içinde pıhtı oluşması anlamına gelen tromboz terimi ile ifade edilir. Bazen damar içinde oluşan bu pıhtı bulunduğu yerden kopup, kan akımının etkisi ile sürüklenip başka damarlarda tıkanıklıklar oluşmasına yol açar. Bu durum ise emboli olarak ifade edilir. Her iki mekanizmada damarlarda tıkanıklık oluşmasına ve sonuçta o damarın beslediği doku yada organlarda gangren gelişmesine neden olur. Örneğin beyinde damarlar tıkandığında felç, bacakta damarlar tıkandığında ani atardamar tıkanıklığı olarak ifade edilen ve gangrene kadar gidebilen durumlar ortaya çıkabilir. Eğer pıhtı toplardamarlar içinde oluşursa bu durumda derin ven trombozu adı verilen ve çoğu kez bacaklarda topardamar kan akımının durmasına neden olur.

Bu durumların tedavisinde kullanılan en önemli yöntemlerden birisi pıhtının eritilmesi (trombolitik tedavi) olup, özel bazı ilaçların doğrudan pıntının içine verilerek pıhtının eritilip, damarda kan akımının tekrar sağlanmasıdır. Ancak pıhtıyı eritici ilaç vermek aynı zamanda kanamayada neden olabilir. Örneğin tedavi sırasında atardamara giriş yerinde (Kasıklar), beyinde, gözde, böbreklerde ve midede yada daha önceki ameliyat yerlerinde kanamalar oluşabilir. Bu açıdan trombolitik tedavi iki ucuda keskin bir bıçak gibidir.

 

 

Hazırlık

Öncelikle doktor hastanın genel sağlığı, şikayetleri hakkında bilgi edindikten sonra, hastayı muayene eder. Bu aşamada doktor hastada trombolitik tedaviye engel bir durumun olup olmadığını araştırır. Daha sonra trombolitik tedavinin güvenli yapılabilmesi için bazı tahliller yapılır. Örneğin pıhtılaşma testleri ve bazı rutin kan testleri istenir.

Eğer tüm bu testlerde bir sorun yok ve hastada trombolitik tedavi için bir engel yok ise, hasta trombolitik tedavi hakkında bilgilendirilir. Genellikle işlem aç karnına yapılır. Ayrıca doktor hastanın kullanmakta olduğu ilaçların hangilerini kesmesi gerektiğini hastaya hatırlatır.

Trombolitik tedavi için anjiografi yapılmalıdır. Bu hem tanıyı kesinleştirmek hemde tedaviyi yapabilmek için gereklidir. İşlem için atardamara giriş yapılmalıdır. Bunun için en sık kullanılan yerler kasıktaki femoral atardamar, dirsek önündeki brakial atardamar veya el bileğindeki radial atardamardır. Bu damarlara ilerlerletilen ince plastik borular (kateterler) içinden özel bir boya verilerek röntgen çekilir ve damar anatomisi iler beraber tıkalı damarlarda görüntülenmiş olur. Bundan sonra trombolitik tedavi için gereken işlemlere girişilir.

Hangi hastalara trombolitik tedavi yapılır?

Eğer felç, kalp krizi, akciğer embolisi, DVT veya hernangi bir damarınızda pıhtı var ise trombobolitik tedavi uygulanabilir. Ancak trombolitik tedavi ne kadar erken yapılır ise o kadar iyi sonuç alınır. Bu nedenle bu hastalıklar oluştuktan sonra en geç birkaç saat içinde tedavi yapılmalıdır. Eğer yüksek tansiyonu, şiddetli karaciğer hastalığı, yeni geçirilmiş kalp yada beyin amaliyatı durumunda tedavi riskli olabilir.

Trombolitik tedavinin riskleri:

Trombolitik tedavi anjiografi ile beraber yapılan bir işlem olduğu için, anjiografinin tehlikeleri bu durumda da geçerlidir. Eğer şeker yada böbrek hastalığı varsa anjiografi ve beraberinde trombolitik tedavi risklidir. Böyle durumlarda yeterli sıvı tedavisi ile böbrekler korunmalıdır.

Pıhtılaşma bozukluğu olan kişilerde trombolitik tedavinin yan etkileri daha fazla olabilir. Diğer bazı durumlarda da tedavi riskli olabilir:

  • İç kanama geçmişi, beyin kanaması
  • Kontrolsüz yüksek kan basıncı,
  • Gebelik,
  • Kalbin iç yüzünün enfeksiyonu (Endokardit)
  • İleri yaş,
  • Şeker hastalığına bağlı gözün iç tabakasının hastalığı (Diyabetik retinopati)

Nasıl yapılır?

Trombolitik tedavi genelde yoğun bakım, anjiografi ünitesi yada gereken altyapıya sahip ameliyathanelerde yapılabilir. Hastanın yaşamsal bulguları (Kan basıncı, nabız, v.b.) ile beraber herhangi bir kanamanın oluşup oluşmadığı izlenir.

Pıhtıyı eriten ilaçlar iki şekilde verilebilir. İlaç ya genel olarak herhangi bir toplardamardan dolaşıma verilir yada doğrudan tıkalı olan damardaki pıhtının içine verilir. Bunun için kasıktaki femoral atardamar, dirsek önündeki brakial atardamar veya el bileğindeki radial atardamardan bir kateter tıkalı olan damara kadar ilerletilir. Bunun için girişim yapılacak olan alan antiseptikli solüsyonlarla silinir ve o bölgeyi uyuşturmak için lokal anestezik ilaç enjekte edilir. Daha sonra bu alandan kateter damar içine yerleştirilir. Damarı görüntülemek için kateterden özel bir boya (radyo opak madde)verilerek anjiografi çekilir. Bu görüntü klavuzluğunda trombolitik tedavinin yapılacağı kateterin ucu tıkalı olan damara yerleştirilip, trombolitik ilaç devamlı verilmeye başlanır. Bu kateterler izerinde çok sayıda delik vardır ve pıhtı eritici ilaç sprey gibi pıhtının içine püskürtülür. Trombolitik tedavi için kullanılmakta olan başlıca ilaçlar streptokinaz, ürokinaz ve doku plazminojen aktivatörü olan t-PA dır. İlaç kateter yolu ile saatlerce verilir. Bu arada zaman zaman anjiografi çekilerek pıhtının durumu kontrol edilip, gerekirse kateterin ucunun yeri değiştirilir. Tıkanıklığın yerine, pıhtının miktarına ve eşlik eden damar hastalığının durumuna göre bu tedavi saatler hatta günlerce sürebilir. Pıhtı eridiğinde yada artık daha fazla erimediğinde tedavi sonlandırılır. Eğer pıhtılaşma testleri gereken sınırlar içerisinde ise kateter bulunduğu yerden çekilir ve girişim noktasına kanama duruncaya kadar onlarca dakika baskı uygulanır.

Son yıllarda trombolitik tedavideki ilaç dozunu ve uygulama süresini kısaltmak için yeni tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. Mekanik yada farmakomekanik trombektomi adı verilen bu yöntemlerde trombolitik ilaç özel bazı kateterler ve cihazlarla verilir. Kateterden çıkan ilacın jet etkisi ile yada kateterin emici etkisi ile veya bazen kateterlerin pıhtıyı parçalayıcı etkisi ile pıhtı daha da küçültülür ve ilaç ile eritilir. Bu şekilde daha kısa sürede damar açılabilmektedir. Bu yöntemler:

Ultrasonik kateter yerleştirilmesi: Yukarıdaki kateter tedavisinin etkinliğini artırmak için üzerinde ultrasonik titreşim yaparak pıhtının parçalanmasına mekanik olarakta katkıda bulunabilen özel bir kateter kullanılabilir. Bu yöntemle tedavi klasik kateterle yapılan tedaviye göre yarı yarıya kısa sürer ve yarı yarıya daha az ilaç kullanılır. İlaç dozunun daha da azaltılmasından ötürü kanama riski azalır. Kullanılan pıhtı eritici ilaç dozu (tPA: doku plazminojen inhibitörü) saatte 0.5 mg dır. Bir hastanın ortalama 24-48 saatlik tedavisi için yaklaşık 12-25 mg ilaç gerekir.

Pıhtı parçalayan ve eriten kateterlerin kullanılması: Zaman alan ve kanama riski taşıyan bu yöntemlere göre daha etkili ve hızlı sayılabilecek bir diğer yöntem ise pıhtının özel bir kateter ile parçalanarak eritildikten sonra emilip çıkartılmasıdır. Pıhtı eritici ilacın çok daha düşük dozda pıhtı bulunan damar içerisindeki hızla dönen bir kateterden verilmesi ile ilacın pıhtı ile daha iyi teması sağlanır. Bu sayede bir yandan pıhtı mekanik olarak parçalanırken, bir yandan da parçalanan pıhtılar ilaç ile hızla eritilir ve erimiş olan pıhtı kalıntıları ve ilacın fazlası kateterden geri çekilir. Kullanılan pıhtı eritici ilaç dozunun daha düşük ve dolayısı ile kanama riskinin daha az olduğu bu yöntemde yaklaşık birkaç saat içinde ve tek bir seansta tedavi sağlanabilmektedir. Birkaç gün süren pıhtı eritici tedavi yöntemlerine göre bu tedavi hastalar açısından çok avantajlı ve konforludur. Kullanılan pıhtı eritici ilaç dozu (tPA: doku plazminojen inhibitörü) saatte 5-10 mg dır. Bir hastanın ortalama 1-2 saatlik tedavisi için yaklaşık 10-20 mg ilaç gerekir.

Pıhtının eritilmesi ve emilmesi: Bu özel bir kateterin pıhtının olduğu bölüme ilerletilip sonra çok yüksek hızda pıhtı eritici ilacın püskürtülmesi ve bir taraftanda emilmesi ile pıhtı yarım saatten kısa sürede çıkartılabilir. Bu yöntem pıhtı tedavisindeki en hızlı yöntemdir. Ancak yöntem kanda parçalanmaya neden olduğu için bir seferde çıkartılabilecek olan pıhtı miktarı sınırlıdır. Kullanılan pıhtı eritici ilaç dozu (tPA: doku plazminojen inhibitörü) saatte 5-10 mg olmakla beraber, sistemin fiziksel özelliğinden ötürü kanama riski olan hastalarda pıhtı eritici ilaç lullanılmadan da tedavi yapılabilir.

Trombolitik tedavi sonrasında olabilecek sorunlar:

Trombolitik tedavi sonrası hastanın bir gün yatması gereklidir. Bu sürede hastada her hangi bir yan etki gelişip gelişmediği izlenir. Eğer kanama olmaz ise hasta taburcu edilir. Ancak tıkanıklık oluşmasına neden olan sorun belirlenmiş ise öncelikle o tedavi edilmelidir. Bu sorun çoğu kez damardaki bir darlık, tıkanıklık, genişleme (anevrizma) yada bir kalp hastalığı olabilir.

Trombolitik tedavinin en önemli yan etkisi kanamadır. Eğer hastalar aşağıdaki sorunlarla karşılaşırlarsa tekrar hastaneye başvurmalıdırlar:

  • Giderek kötüleşen kol yada bacak ağrısı,
  • Ateş,
  • Solunum güçlüğü,
  • Giderek artan bulantı, kusma yada öksürük
  • Kol yada bacakta morarma, şişlik ve ağrı
  • Kusma yada dışkı ile kan gelmesi
  • Kateterlerin yerleştirildiği girişim bölgelerinden kan gelmeye devam etmesi

Bunlar dışında sorun olmadığı sürece hastalar hafif işler yaparak ilk günlerini evde geçirebilirler. İşlem sırasında kullanılan anjiografi ilaçlarını rahat atabilmek için evde bol miktarda su ve sıvı gıdalar alınmalıdır. İşlemden 24 saat sonra banyo yapılabilir.

Yan etkiler:

Trombolitik tedavide ne yazık ki yan etkiler az değildir. Bu nedenle hastalar yakından takip edilirler. Eğer kanama, düşük kan basıncı ve alerjik belirtiler ortaya çıkarsa doktor durumdan haberdar edilmelidir. En tehlikeli kanama beyinde olan kanamadır. Her 100 hastadan dan birinde beyin kanaması görülebilir ve kendini felç ile belli eder.

Trombolitik tedavi her zaman başarılı bir girişim değildir. Hastaların -25 inde tedavi başarılı olmayabilir. Özellikle uzun süredir pıhtı olan hastalarda pıhtı eritilemeyebilir. Hastaların sinde pıhtı tekrar oluşabilir.

© Copyright 2016 - Cüneyt KÖKSOY