Tedavi Yöntemleri

Bypass

Bypass tıkalı olan damarın beslediği alana kanın bir başka yoldan ulaştırlması işlemidir. Tıkanıklığın nedeni çoğu kez atersklerotik plaktır. Zamanla plak damar iç yüzünde büyüyerek damarın içinde tıkanmaya yol açar. Bu tıkalı damarın yetersiz kan taşıdığı alanlardaki dokular beslenemez (iskemi) ve yürüme ağrısından gangrene kadar çok çeşitli şikayetlere yol açar.

Bacaklarda en sık tıkanan damar uyluk çevresindeki femoral atar damardır. Bunun dışında aorta ve bacaklara giden dallarında da hastalığa sık rastlanır. Bypass ameliyatında yapılan bir damar parçası (greft) ile kanın tıkanıklığın ilerisine götürülmesidir.

Örneğin uyluk civarındaki femoral atar damar tıkandığında kasıktaki tıkalı olmayan atar damardan alınan kan bir damar parçası yada suni damar ile diz arkası yada baldırdaki açık olan atar damarlara taşınır.

Femoral atar damar dışında da bir çok damar için bypass gerçekleştirilebilir. En ünlü bypass yöntemi kalbi besleyen koroner damar tıkanıklığı için yapılan bypass ameliyatlarıdır. Bunun dışında aorta, kol atar damarları, böbrek, barsaklara, beyine ve beyinciğe giden damarlar içinde gerektiğinde bypass ameliyatı yapılabilir.

Bypass ne zaman yapılır?
Damar tıkanıklığının tedavisinde ilk aşama çoğu kez ilaç, egzersiz tedavisi ve yaşam şeklinin değiştirilmesine yönelik tedavilerdir. Bu yöntemler başarısız olduğunda yada bu yöntemlerin tedavide yeterli olmayacağı önceden tahmin edildiğinde bypass gerekebilir. Damar ameliyatları yada bypass için damar tıkanıklığının varlığı yeterli bir gerekçe değildir. Damar ameliyatları tıkanıklığın önemine-hayatı yada bacağı tehdit etme derecesine- göre planlanır. Bunun çoğu kez göstergesi hastanın şikayetleridir. Bypass özellikle yaşam kalitesini bozan yürüme ağrısı ve bacağın varlığını tehdit eden ciddi şikayetler durumunda örneğin istirahat ağrısı ve yara, gangren durumlarında gerekli olabilir.

Yürüme ağrısının önemi kişiden kişiye, yaşa, mesleğe, sosyal duruma ve eşlik eden diğer hastalıklara göre değişebilir. Bu nedenle yürüme ağrısı mutlak bir ameliyat gerekçesi değildir. Buna karşın istirahat ağrısı ve yara, gangren varlığı bir girişimde bulunulmadığı taktirde bacağın kaybedileceği anlamını taşıdığı için çoğu kez ameliyat gerektirir.

Tedavi öncesi kurallar.
Ameliyattan önce damar cerrahı hastadaki aterosklerozun hem bacaktaki hem de vücudun diğer organlarındaki durumunu değerlendirmek zorundadır. Ayrıca eşlik eden diğer hastalıklar da dikkatlice değerlendirilmelidir.

• Doppler ile ayak bileği kol basınç indeksi (ABI) ölçülmelidir. Ayak bileğindeki damarlarda bir Doppler cihazı yardımı ile ölçülen kan basıncının koldaki kan basıncına oranı hastalığın derecesini belirlemeyi sağladığı gibi, tedavilerin ne kadar etkili olduğunu göstermesi bakımından da önemlidir.
• Dubleks yada renkli Doppler ultrasonografi ile hem atar damar tıkanıklığı değerlendirilir hem de bypass için kullanılacak toplar damar seçilir.
• Gerekirse Manyetik rezonans veya bilgisayarlı tomografik angiografi
• Anjiografi
• Kan kolesterol ve lipid düzeyleri

Bunların yanında hastanın ameliyat veya sonrasında sorun oluşturabilecek diğer hastalıkları (kalp, akciğer, böbrek, karotis, v.b.) değerlendirilmelidir.

Ameliyat:
Resim: İliak damarları tıkalı olduğu durumlarda suni damar kullanılarak aortadan femoral damarlara yapılan bypass ameliyatlarından bazıları

Bacakta bypassta tıkanık olan bölümü atlamak için bir damar parçasının (greft) kullanılması gereklidir. Bu ya hastanın bacaklarındaki toplar damarlar yada suni damarlardır. Bunlardan en iyisi toplar damarlardır. Bacakta uygun toplar damar olmadığında koldaki toplar damarlarda bu amaçla kullanılabilir. En sıklıkla ayak bileğinden kasığa kadar uzanan safen toplar damarı kullanılır. Karındaki yada göğüs boşluğundaki daha büyük damarların bypass ameliyatlarında suni damarlar kullanılır.

Çoğu kez bacak bypass cerrahisi spinal yada epidural anestezi yani belden bir iğne yapılarak bacakların uyuşturulması ile yapılır. Bununla beraber bazen genel anestezi tercih edilebilir. Hastaların gece yarısından sonra bir şey yiyip içmemeleri gereklidir. Bacaklar antiseptikli solüsyonlarla temizlendikten sonra, tıkanıklığın yukarısında ve aşağısında örneğin uyluk bölgesindeki femoral arter tıkanıklığı için kasıkta ve diz hizasında cilt 8-10 cm uzunluğunda kesilip normal olan atar damara ulaşılır. Damardaki kan akımı özel yöntemlerle durdurulup, damarda 1-2 cm uzunluğunda kesi yapılır. Bundan sonra seçilen damar parçası (greft) açılmış olan damara itina ile dikilerek ağızlaştırılır. Damar parçası deri yada adelelerin altından daha aşağıdaki (örneğin diz hizası) normal olan damara ilerletilip buradaki damara ağızlaştırılır.

Bypass bittiğinde yapılmış olan işlemi kontrol etmek için ameliyathanede anjiografi çekilir. Kullanılan damar greftine göre çeşitli teknikler vardır. Safen toplar damarı kullanıldığında içinde tek yöne açılan kapakçıklar olduğu için, bu damarın tamamen çıkarılıp yönü ters çevrilerek kullanılması gereklidir. Bu işlem bacakta safen toplar damarı boyunca birkaç kesi yapılmasını gerektirir. Buna karşın safen toplar damarının içindeki kapaklar özel cihazlar yardımı ile kesilerek damarı hiç yerinden çıkarmadan (in situ) yukarı ucunun yukarıdaki atar damara, aşağı ucunun aşağıdaki atar damara ağızlaştırılması mümkündür.

Bu yöntem in situ bypass olarak bilinmektedir. Daha az kesi ve yara sorunlarına rağmen adı geçen iki yöntem arasında işlev yönünden fark yoktur.

Ameliyat sonrası:
Ameliyat sonrası hastanın hastanede 5-10 gün kalması gerekebilmektedir. İlk 24-26 saat yatakta geçirildikten sonra, hastanın yürümesi teşvik edilir. İlk günler kanın pıhtılaşmasını engelleyen ilaçlar verilir. Hastaneden çıkmadan Doppler ABI ölçümü kontrol için bir kez daha yapılır. Tam iyileşme 6 hafta ile 3 ay sürebilir. Hasta ameliyattan sonra 6. haftada bir kez daha kontrole davet edilir. Daha sonra ilk yıl 3er ay ara ile sonra 6 şar aylık aralarla kontrollere devam edilir.

Olası istenmeyen yan etkiler (Komplikasyonlar)
Ameliyat sonrası istenmeyen olaylar hastanın yaşına, eşlik eden hastalıklarına ve ameliyat yapılma nedenine göre değişebilir. Başlıca küçük yan etkiler bacakta şişme, yarada enfeksiyon ve kanamadır. Ciddi sorunlar ise ameliyat esnasında veya sonrasında kalp krizi, inme, böbrek yetmezliği, akciğer yetmezliği, v.b. olup %2-5 oranında gelişebilir. Ameliyata ait diğer sorunlar ise kullanılan damar greftinin tıkanması (içinde pıhtı oluşması), damarın diğer bölümlerinde tıkanıklık ve daha ilerilere pıhtı atmasıdır.

Ameliyat döneminde ölüm riski %3-5 dir.

Yapılan bypass ameliyatı “evladiyelik” değildir ve bir gün tıkanabilir. Genellikle yapılan bypass ameliyatlarının çoğu 5-10 yıldan fazla açık kalır. Bu açık kalma yada tıkanma oranı yapılan ameliyata, damar hastalığının durumuna, ameliyat sonrasında uygulanan tedavilere ve hastanın uyumuna bağlıdır. Sigara kullanmaya devam eden, etkin hipertansiyon ve kolesterol-lipid düşürücü tedavi almayan hastalarda sonuçlar kötüdür.

Normal sonuçlar:
Femoral atardamardan popliteal veya daha ilerdeki atardamarlara yapılan bypassın 5 yıl boyunca açık kalma şansı %60-80 oranındadır. Aortadan femoral damarlara yapılan bypass ta ise bu değerler %70-90 oranındadır. Başarılı bir bypass sonrası hastanın ağrısının geçmesi, ağrısız yürüme mesafesinin uzaması ve varsa yara yada gangrenlerin iyileşmiş olması beklenir.

Yaşam tarzı değişiklikler:
Bypass ameliyatı sonrasında hastaların ateroskleroza yani damar tıkanıklığına neden olan yaşam şeklini değiştirmelerinde yarar vardır. Unutulmamalıdır ki yaygın bir hastalık olan aterosklerozun sadece bacaklardaki bölümüne ameliyat yapılmıştır. Bu ameliyat sadece ateroskleroz nedeni ile kan alamayan dokulara kan götürmektedir. Oysa ateroskleroz vücutta olup çok daha hayati organları etkileyecektir. Bu nedenle aşağıdaki yaşam tarzı değişikliklerin yapılması daha uzun ve daha az sorunlu bir yaşam sağlayabilir:

• Sigaranın kesilmesi, sigara içilen ortamlarda bulunulmaması,
• Düşük yağ, kolesterol ve kalori içeren gıda tükerimine ağrılık verilmesi
• Kilo verilmesi
• Günde 20-30 dk, haftada beş kez yürüyüş gibi hafif egzersizler

Alternatif tedavi yöntemleri:
Atardamar bypass ameliyatları kanın tıkalı bölgeyi aşarak kansız alana ulaşmasını sağlayan mekanik bir yötem olup, alternatifi yoktur. Alternatif yöntemler daha çok aterosklerotik plak oluşumunu engelleyici, damarda darlık oluşumunu azaltıcı ve kılcal damarların yada tali damarların gelişimini hızlandıran yöntemlerdir.

• Folik asit homositein düzeyini azaltır ve kanın oksijen taşıma kapasitesini artırır.
• B6 ve B12 vitaminleri homosistein düzeyini düşürür.
• Antioksidan C ve E vitaminleri dolaşımı düzenlemeye ve sağlıklı damarların gelişimine yardımcı olur.
• Esansiyel yağ asitleri kan basıncı ve kolesterolü düşürerek damar elastikiyetinin devamlılığını sağlar

Sık sorulan sorular