Tedavi Yöntemleri

Toplardamar Tıkanıklıklarının Açılması

Toplardamar tıkanıklıkları tedavisi güç olan ve hastaların yaşam kalitesini düşüren hastalıklardandır. Tıkanıklık çoğu kez derin ven trombozu (toplardamar içinde pıhtı) ile başlar ve genelde hayat boyu devam eder. Derin ve trombozunda klasik tedavi pıhtıyı eritmek yerine, pıhtının büyümesini, akciğere atmasını, ölümü ve tekrar derin ven trombozunu engellemeyi amaç edinen pıhtı oluşumunu engelleyen tedavidir. Halk arasında kanın sulandırılması adı verilen bu tedavide önce heparin sonra Coumadin (Warfarin) ile yapılan antikoagulan tedavi en az 3-6 ay devam ettirilir. Ancak bu tedavi damardaki pıhtıyı ortadan kaldırmaz ve bu tedavi sonunda ancak hastaların %20 sinde damar açılabilir. Derin ven trombozunda başlangıçta toplardamar içinde taze, yumuşak bir pıhtı bulunur ve ilk günlerde toplardamarın içerisine kateter yerleştirilmesi ve bu kateterden pıhtı eritici ilaç verilmesi ile pıhtı 24-48 saat içinde eritilebilir. Trombolitik tedavi adı verilen bu işlem olay olduktan sonra ne kadar kısa süre içinde yapılırsa o ölçüde etkilidir. Bu işlem sırasında çoğu kez özellikle karın içindeki iliak toplardamarlara stent yerleştirilmesi gerekebilir. İlk ay geçtikten sonra pıhtının eritilmesi genelde mümkün olmaz.

Pıhtı eritilmediğinde derin ven trombozu geçiren hastaların yarısından çoğunda ilerki yıllarda tıkanıklığa bağlı olarak bacaklarda ağrı, ağırlık hissi, şişme, varisler, deri renginde koyulaşma ve ayak bileğinde yaraların (ülser) açılması ile karekterize  toplardamar (venöz) yetmezliği gelişir. Hastalarda bacaklarında kasıklarında ve gövdenin yanlarında varisler bulunabilir. Genelde sorun geçirilmiş pıhtı nedeni ile toplardamarın duvarında kalınlaşma ve tıkanıklık oluşmasıdır. Bir damarın tam olarak tıkalı olması gerekmez. Damarda darlık ya da iç yüzündeki düzensizliklerde kan akımına engel olup, şikayet oluşturabilir. Toplardamardaki bu engel nedeni ile toplardamar kanı bacakta birikip sonunda bacak dokusuna zarar verir..

Toplardamar tıkanıklıklarında klasik tedavi varis çorabının olabildiğince uzun süreli ve ağızdan alınan bazı ilaçların hayat boyu kullanılmasıdır. Ancak bu tedavi yöntemleri sadece durumu en iyi olasılıkla hafifletebilir ve tedavi etmez. Oysa  ideal tedavi bu engeli ortadan kaldırmaya yönelik olmalıdırSon yıllarda sakatlık bırakan bu durumda tıkanıklığın açılmasına yönelik yeni tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. Bu alanda en fazla başarılı olan yöntem tıkalı olan toplardamarın balon anjioplasti ile açılıp, içerisine stent yerleştirilmesidir.

Hazırlık:
En önemli zorluk tıkanıklığın belirlenmesindedir. Bir çok hasta bacaklarında şişlik, renk değişiklikleri, varisler ve yaralar ile doktor doktor dolaşıp sonunda da tedavi olamayıp durumu kanıksamıştır.

Hastaların çoğuna venöz renkli Doppler ultrasonografi yapılmıştır ancak bu yöntem daha çok kasıktan aşağıdaki toplardamarları gösterdiği için daha yukarıdaki tıkanıklıklar belirlenemez. Bu nedenle hastalara detaylı bir venöz renkli Doppler ultrasonografi yapılmalı, bacaktaki tıkanıklıklar ve geri akımlar (reflü) belirlenmelidir. Daha yukarda karın içerisindeki iliak toplardamarlar ve vücudun en büyük toplardamarı olan vena kava inferiyor için ise bilgisayarlı tomografik (BT) venografi, Manyetik rezonans (MR) venografi yada anjiografi yapılmalıdır. Tıkanıklık bacakta her yerde olmasına karşın mutlaka açılması gereken bölge kasığın üzerinde iliak toplardamar ve vena kava inferiyor toplardamarıdır. Daha aşağılardaki tıkanıklıklar yukarısı açık olduğu sürece ciddi bir olumsuzluk oluşturmaz.

İşlem:
Tedavi günübirlik tarzda yapılır. Anjio masasına yatırılan hastaya ultrasonografi eşliğinde lokal anestezi altında kasıktaki toplardamara iğne ile girilip, buradan kılavuz tel yukarı doğru tıkalı damarın içinde ilerletilir. Röntgen cihazı altında yapılan bu işlemde tel tıkanıklığın yukarısına ilerletilebilmiş ise bu tel üzerinden değişik büyüklüklerdeki anjioplasti balonları şişirilerek tıkanıklık açılmaya çalışılır. Daha sonra açılmış olan damarın içine kapanmayı engeleyecek tarzda bir kaç stent yerleştirilir. Bundan sonra tekrar damar içine ilaç verilerek damarın filmi (venografi) çekilerek tıkanıklıın tam olarak açılıp açılmadığından emin olunur. Bu aşamada en güvenilir yöntem damar içine ilerletilen çok ince bir ultrasonografi kateterinden (IVUS) elde edilen görüntünün analizidir. İşlemin başarılı olduğu anlaşıldığında kateterler çekilip, bir kaç dakika giriş yerine baskı uygulanıp, hasta kanı sulandıran ilaçlar verilerek taburcu edilir. Eğer eşlik eden toplardamarda geri akım var ise aynı seansta varis ameliyatıda yapılabilir.

İstenmeyen yan etkiler
Bazen işlemde tıkanıklık geçilmeyebilir. Bu durumda bir kaç kez daha ayrı seanslar halinde tıkanıklık kasıktan yada boyun damarlarından girilerek geçilmeye çalışılır. Bununla beraber çok az hastada tıkanıklık hiç bir şekilde geçilemeyebilir. Bu şartlar altında var olan klasik tedavilere yani varis çorabı ve ilaçlara devam edilir.

Toplardamara giriş esnasında yanlışlıkla atardamara girilebilir. Bu durum ciddi bir soruna neden olmasa bile işlemi uzatabilir.

Nadiren damar içinde pıhtı yada başka dokuların yaralanması görülebilir.

Bazen tıkanıklık açıldıktan aylar sonra stentli damar tekrar tıkanabilir. Bu durumda yeniden girişim gerekebilir.

Sonuç:
Toplardamar tıkanıklıklarının stentleme ile açılması işlemi hastaların %80-90 ında mümkündür. Tıkanıklık açıldığında hastaların %80 ninde şikayetlerde dramatik bir düzelme olur. Hastaların şişlik ve ağrıları azalır yada tamamen geçer. Yaralar diğer tedavilerinde etkisi ile kısa sürede kapanır, ve daha önemlisi yaraların tekrar oluşumu engellenmiş olur (Bakınız Hastalarımız) . Stentleme yapılabilen hastaların %20 sinde ilerki yıllarda stent tekrar tıkanabilir. Bu durumda pıhtının eritilmesi ve tekrar stentleme gerekebilir.

Sık sorulan sorular