Prof. Dr. Cüneyt Köksoy

Torasik Outlet Sendromu - Göğüs Çıkım Sendromu- Omuz Kapanı

TOS nedir?

Torasik outlet sendromu (TOS) göğüs kafesinin üst bölümünden çıkan sinir, atardamar ve toplardamarların sıkışması olarak bilinen nispeten az görülen bir hastalıktır. Kalpten çıkıp kola giden atardamar (subklavyan atardamar), koldan gelip kalbe ulaşan toplardamar (subklavyan toplardamar) ve omurilikten çıkıp kola giden sinirler (brakial pleksus) göğüs kafesinin üst bölümünde köprücük kemiği ve kaslarının arasından ilerlemek zorundadırlar. Bu bölgede kemik, kas yada bağların doğuştan yada sonradan olan olaylar nedeni ile damarları ve sinirleri sıkıştırması TOS, omuz kapanı yada göğüs çıkım sendromu olarak bilinir. TOS genelde birinci kaburga ve boyunda bu kaburgaya yapışan ön skalen kası ve bazen boyunda fazladan oluşmuş bir kaburganın katkısı ile gelişir. Bunun dışında köprücük kemiği ve bu kemiğe yapışan subklavius isimli kas ve daha bir çok kas yada bağlar sinir ve damarları sıkıştırarak TOS gelişimine katkıda bulunabilirler. Öte yandan göğüs ön bölümündeki kaburgalardan başlayıp kürek kemiğinin ön bölümüne yapışan ve pektoralis minör adı verilen adele de bazen damar ve sinirleri sıkıştırarak TOS ile benzer belirtilere yol açabilir.

Bu yapılar TOS a neden olmakla beraber, TOS un nasıl başladığı tam olarak bilinmemektedir. Bazen boyuna yönelik travmalar ve yaralanmalar sonucu boyunda oluşan kırıkların iyileşme sürecinde yeni kemik ve doku oluşumları, araç içi baş ve boyunun kırbaç gibi öne arkaya ani savrulması ile oluşan trafik kazaları skalen kasının kasılması sonucunda göğüs çıkışını daraltmaya başlamasının başlıca TOS gelişimine katkıda bulunan faktörler olabileceği değerlendirilmektedir.

Kaç çeşit TOS vardır?

Sıkışan doku tipine göre başlıca nörojenik, venöz ve arteryel TOS olmak üzere üç çeşit TOS vardır. Bazen bir kaç tip bir arada da olabilir. En yaygın görülen ve teşhisi en zor olan sinir sıkışmasına bağlı nörojenik TOS olarak ifade edilen tiptir. Omurilikten başlayıp göğüs kafesi çıkımından kola ilerleyen brakial pleksus olarak ifade edilen sinirler sıklıkla bu bölgede sıkışıp şikayetlere neden olabilmektedir.

Venöz TOS nedir?

Venöz TOS olarak ifade edilen TOS tipinde ise koldan gelip göğüs kafesi çıkımından göğüs içinde girip kalbe ilerleyen toplardamarın sıkışması söz konusudur. Bu bölgede sıkışan toplardamar subklavian ven olarak ifade edilen ve köprücük kemiğinin altından geçen toplardamardır. Kol ve omuz hareketleri ile sıkışan ve ezilen bu toplardamar zamanla tahriş olup, kolun toplardamar akımını engelleyen damar iç yüzünde darlıklar oluşmaya başlar. Bazen sıkışan, iç yüzü bozulmuş olan bu damar içinde pıhtı oluşarak kol toplardamar akımını daha ciddi ve ağrılı bir şekilde engeller. Kol ve omuz kaslarının tekrarlayan hareketleri ve efor sonucunda oluşan bu pıhtı "Paget–Schroetter sendromu" olarak özel bir isim almaktadır.

Arteryel TOS nedir?

Kalpten gelip kola giden Atardamarların göğüs kafesi çıkımında sıkışması sonucunda gelişen hastalık ise arteryel (atardamar) TOS olarak ifade edilmektedir. Bu durum atardamarların daralmasına, özellikle kol hareketleri sırasında kol kan akımının engellenmesine, bazen sıkışmış damarın daha ilerisinde atardamarların genişlemesine (anevrizma) ve bazen atardamarlar içinde pıhtı oluşup damarın tıkanması ile kolun kan akımının durması ile ciddi ve tehlikeli sonuçlara yol açabilir.

Pektoralis minör sendromu nedir?

TOS dışında bu bölgede damar ve sinir sıkışmasına yol açan bir başka sorun ise bir göğüs kası olan pektoralis minor kasıdır. Köprücük kemiği ve 1.kaburga arasından damar ve sinirler göğüs kafesinin üst çıkışını terk edip, kola giderken kola ulaşmadan üst kaburgalardan başlayıp yanda kola doğru uzanan pektoralis minör kasının altından geçmez zorundadırlar. İşte bazen bu noktada da sıkışma olabilir.

Kimlerde TOS gelişir?

Hastaların az bir bölümünde doğuştan gelen boyun omurlarından gelişen fazladan bir kaburga TOS gelişimi için bir risk faktörüdür. Göğüs kafesi çıkışındaki omuz ve boyun gibi yapılara yönelik yaralanma yada kaza geçirmiş kişilerde TOS gelişme ihtimali daha yüksektir. Öte yandan kol ve omuza yönelik tekrarlayan hareket gerektiren mesleklerde (kompresör yada matkap kullananlar) yüzme, halter, cirit atma gibi spor yapan atletlerde ve omuz, boyun ve kolun zorlanmasını gerektiren başka iş yada spor yapan kişilerde özellikle venöz TOS gelişebilir.

TOS belirtileri nelerdir?

Üç ayrı TOS çeşidine göre belirtiler farklılık gösterebilir. Sinir sıkışması sonucu gelişen nörojenik TOS ta kolda, omuzda ve boyunda ağrı, uyuşma ve güçsüzlük başlıca şikayetlerdir. Ağrı ve uyuşma yerleştikten aylar sonra el kuvvetinde azalma, cisimleri sıkıca tutamama yada elde tutulan cisimlerin düşmesi görülmeye başlar. Özellikle kolların baştan yukarıya kaldırıldığı durumlarda örneğin çamaşır asarken yada üst raflara uzanmak gerektiğinde, veya kolların uzatılması, gerdirilmesi gereken olaylarda şikayetler artar. Kolda ağrı, uyuşma gibi şikayetlere ek olarak ısı ve renk değişiklikleri de görülebilir. Nörojenik TOS tanımlayan hastaların önemli bir bölümünde ayrıca ense ve boyun ağrıları da bulunur. Eğer pektoralis minör kasının oluşturduğu bir sıkışma varsa hastalar aynı nörojenik TOS ta olduğu gibi omuz, kol ve elde ağrı, uyuşma ve güçsüzlük şikayetlerine ek olarak köprücük kemik altındaki göğüs bölümünde ve koltukaltında ağrı ve hassasiyet tanımlarlar.

Toplardamarların sıkıştığı venöz TOS durumunda genelde el ve kolda şişlik, morluk ve bazen kolda ve omuzda acı olabilir. Hastalar tipik olarak tansiyon aletinin manşonunun sıkıştırmasına benzer bir şikayet tanımlarlar. Ayrıca boyun ve omuz çevresindeki toplardamarlar daha belirgin görülebilir. Bazen daha önceden hiç bir şikayeti olmayan bir kişide örneğin bir sporcuda bir anda kolda ve elde ani başlayan şişlik, morarma ve ağrı ile belirtile başlayabilir. Şiddetli belirtilerin olduğu bu durum acildir ve hastalar kolları ile hiç bir iş yapamayacak kadar ciddi şikayetler tanımlayarak doktora yada acil servise başvurmak zorunda kalabilirler.

Atardamarların sıkışması sonucunda gelişen arteryel (atardamar) TOS da kolda ve elde soğukluk, acı ve şişme olmadan morarma olabilir. Özellikle ellerin başının üzerine kaldırıldığı durumlarda el rengi solabilir ve tekrar aşağı indirildiğinde kızarma görülebilir. Omuzdaki sıkışmanın ilerisinde damarda genişleme olduğunda köprücük kemiği altında bariz nabız hissedilir. Damarın tam olarak tıkanıp kol atardamarlarında pıhtı geliştiğinde ani olarak şikayetlerde daha fazla artışla karakterize acil bir durum oluşabilir. Her ne kadar TOS üç ana tip şeklinde olmakla beraber bazen bu tipler birlikte olabilir.

TOS nasıl teşhis edilir?

Göğüs çıkım yada torasik outlet sendromu hastaların şikayetleri, doktor muayene bulguları ve bazı görüntüleme tetkikleri birlikte kullanılarak teşhis edilir. TOS nispeten az sıklıkla görülen bir hastalık olmasından ötürü doktorların genel tecrübe eksikliğinin de katkısı ile kolaylıkla gözden kaçar ve hastalar teşhis konulamadan bir çok hekime başvurmuş olabilirler.

TOS çeşidine bağlı olarak hastalar bir çok muayene yöntemi kullanılarak değerlendirilirler. Doktor muayenesi hastanın şikayetlerinin dinlenilmesi, bazı noktalara baskı uygulanarak hassasiyetin değerlendirilmesi ve bazı uyarıcı manevralardan oluşur. Hastalar genellikle köprücük kemik üzerinde skalen kasın yapıştığı alana ve kol iç yüzüne basmakla ağrı hissederler. Pektoralis minör sıkışması olan hastalar ise koltukaltında ve köprücük kemiğinin altına basmakla ağrı tanımlayabilirler.

Bunların dışında doktor tarafından yaptırılan bazı manevralar yada pozisyon değişiklikleri hastalarda şikayete neden olup, TOS teşhis edilebilir. Bunlar: Nörojenik TOS değerlendirilmesinde kullanılan başlıca muayene testleri kollar yana açılmış iken bilekte nabızın değerlendirilmesi olan Adson manevrası, kolların teslim olma pozisyonunda bir kaç dakika boyunca elleri açıp kapama testi olan kaldırılmış kol stres testi ( EAST) ve kolların yana açılarak gerdirildiği durumda yapılan sinir gerilim testi (Elvey) testidir.

Hastaların muayene edilerek değerlendirilme yöntemleri dışında sıkışmayı ve sıkışmanın sinir, atar ve toplardamarlar üzerine olan etkilerini görmek için manyetik rezonans görüntüleme (MR), bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi, anjiografi, venogafi ve sinir iletimini değerlendirmek için elektromyografi (EMG) kullanılır. Bu yöntemler her zaman sıkışmayı göstermemekle beraber, bazen benzer şikayetlere neden olan diğer hastalıkların olup olmadığını araştırmakta da kullanılır.

TOS tedavisi :

Tedavi TOS tipine göre farklılık gösterebilir. Nörojenik TOS başlangıçta ilaçlar ve fiziksel tedavi yöntemleri ile tedavi edilmeye çalışılır. Bazı hastalar cerrahi dışı tedavi yöntemlerinden fayda görebilirler. Fiziksel tedavi ve egzersiz ilke basmak tedavi olup, hastaların önemli bir bölümünde rahatlama sağlayabilir. Bazen fiziksel tedavinin fayda sağladığı bazı hastalarda ultrason kılavuzluğunda sıkışmaya neden olduğu düşünülen ve boyunda 1. kaburgaya yapışan ön skalen kasına kası aylarca felç eden Botulinum (BOTOX) enjeksiyonu yapılabilir. Bu tip yöntemlerin yeterli olmadığı durumlarda cerrahi tedavi gündeme gelir.

Eğer nörojenik yani sinir sıkışması olan TOS var ve ameliyat kararı alınmış ise yapılması gereken sinirlerde sıkışmaya neden olan 1. kaburganın çıkartılması ve buna yapışan kas (özellikle anteriyor skalen kas) kiriş ve bağların kesilerek sinirler üzerindeki baskının ortadan kaldırılması işlemidir. Bu ameliyat genelde koltukaltından yapılan bir kesi ile gerçekleştirilir.

Toplardamarların sıkıştığı venöz TOS ta tedavi hastalığın süresi ve hastaların şikayetlerinin şiddetine göre farklılık gösterebilir. Ani başlayıp şiddetli şikayete neden olan toplardamarın pıhtılaşmasının eşlik ettiği venöz TOS "Paget–Schroetter sendorumu" varlığında ilk yapılması gereken kan inceltici (antikoagülan) tedavinin hemen başlatıldıktan sonra toplardamardaki pıhtının eritilerek damarın açılması ve daha sonra sıkışıklığa neden olduğu düşünülen 1. kaburganın ameliyatla çıkartılmasıdır. Pıhtı eritme işlemi (trombolitik tedavi) lokal anestezi altında koldaki toplardamarlardan birine girilerek pıhtı olan damar içine üzerinde çok sayıda deliğinden pıhtı eritici ilacı vermeye yarayan bir kateterin yerleştirilmesidir. Bu işlemi takiben saatler bazen günler içinde pıhtı eritilerek damar açılır. Pıhtıyı dakikalar içinde ortadan kaldıran bir çok teknik cihazdan da yararlanılabilir. Pıhtı ortadan kaldırılıp damar açıldıktan sonra bu olayın bir daha yaşanmaması için pıhtıya nedene olan sıkışıklığın ivedilikle ortadan kaldırılması önerilir. Bu amaçla ameliyatla 1. kaburga ve bu kaburgaya yapışarak sıkışıklığa neden olan kaslar, bağlar ve kirişler kesilerek çıkartılır. Tedavinin bu şekilde ivedilikle yapılamadığı hastalarda toplardamar tıkanıklığı uzun zamana yayıldığında damarda belirli derecede darlık yada tıkanıklık kalıcı hal alarak, hastalarda hayatlarını daimi olarak zorlaştıran şikayetlere neden olabilir. Böyle durumlarda ne yazık ki yapılacak olan tedavinin başarı oranı yüksek değildir. Toplardamarların süregen (kronik) olarak tıkalı olduğu ve hastada şikayete neden olduğu bu gibi hallerde toplardamarların anjio altında içinde balon şişirilerek açılması yada nadiren stent yerleştirilmesi gerekebilir. Bu tip tedavi yöntemleri başarısız olduğunda toplardamardaki tıkanıklık yapan etkenin cerrahi olarak temizlenmesi ve bazen bacaktan yada boyundan çıkartılan toplardamarlar kullanılarak yama yada bypass ameliyatlarının 1. kaburganın çıkartılması ile beraber yapılması etkili olabilir.

Atardamarların sıkıştığı arteryel TOS varlığında sıkışmaya neden olan 1. kaburga ile beraber kas, kiriş ve bağların ameliyatla çıkartılması gereklidir. Atardamarların tıkandığı durumlarda eğer hasta erken dönemde gelmiş ise pıhtının atardamar içinden pıhtının çıkartılarak damarların açılması 1.kaburganın çıkartılması ile beraber yapılır. Geç gelen hastalarda kolun kan akımını sağlayabilmek için bypass ameliyatları gerekli olabilir.

TOS ameliyatı

TOS ameliyatı temel olarak damar ve sinirlerde sıkışmaya neden olan 1. kaburganın çıkartılması ve buna yapışan kas, kiriş ve bağların kesilmesi işlemidir. Eğer boyun omurlarından kaynaklanan fazladan oluşmuş bir kaburga varsa, o kaburgada çıkartılır. TOS için en yaygın olarak koltukaltından yapılan bir kesi ile bölgeye ulaşılır. En sık yapılan ameliyat bu olmakla beraber, sıkışan damar yada sinirlere göre, ameliyat koltukaltından, köprücük kemiği üzerinden veya altından yapılan kesiler kullanılarak ta gerçekleştirilmektedir. Sinirlerin sıkıştığı nörojenik TOS ameliyatı koltukaltından yada köprücük kemiği üzerinden yapılan kesi ile gerçekleştirilirken, atardamarların sıkıştığı arteryel TOS varlığında ameliyat köprücük kemiği üzerinden yapılan bir kesi ile uygulanır. Toplardamar sıkışması eğer damarlarda tıkanıklık yada hasara yol açmamış ise genelde koltukaltından yapılan ameliyat genelde yeterlidir. Ancak toplardamar sıklıkla köprücük kemiğinin daha iç bölümünde sıkıştığı ve bu bölüme koltukaltından tam olarak ulaşılamadığı için köprücük kemiğinin alt iç bölümünden yapılan kesi ile gerçekleştirilen ameliyat daha uygundur. Bu ameliyat sırasında toplardamar içindeki tıkanıklık yapan tıkanıklıklar temizlenebilir ve damar üzerine yama işlemi gerçekleştirilebilir. Hangi kesi ile yapılırsa yapılsın ameliyatın en önemli hedefi 1.kaburganın ve bu kaburgaya yapışan başta ön skalen kası olmak üzere bütün kas, kiriş ve bağların çıkartılması yada kesilmesidir. Bu işlemi takiben sinir ve damarlar üzerindeki bası ortadan kalktığı için hastalar rahatlarlar.

Gerek ameliyat öncesi gerekse sonrası fizyoterapi ve gerektiğinde ağrı kesici ilaçlar hastalara daha kısa sürede iyileşme sağlayabilir.

Yapılan ameliyatların az olmakla berabere olası yan etkileri bölgedeki damar ve sinirlerin yaralanmaları, pnömotoraks (göğüs boşluğunda hava), kolda uyuşukluk ve bazen ameliyata rağmen şikayetlerin devam etmesidir.

 

 

 

 

© Copyright 2016 - Cüneyt KÖKSOY