• Diyabet Damar
  • Anevrizma Nedir
  • Atardamar Hastalığı
  • Periferik Anevrizmalar
  • Karotis
  • Ani Damar Tıkanıklığı

Toplardamar Tıkanıklıkları(Posttrombotik Sendrom)

Toplardamar tıkanıklığı nedir?

Toplardamar tıkanıklığı ve tıptaki adı ile posttrombotik sendrom genel olarak toplardamarların pıhtı ile tıkanması, pıhtının zamanla tam olarak iyileşmeyip damarı daraltması, kapaklarının bozulması ya da toplardamarların dokular arasında sıkışması sonucunda toplardamar kanının iletiminin engellenip bacaklarda birikmesine bağlı gelişen bir hastalıklar bütünüdür. Toplardamarlar içinde pıhtı oluştuğunda (Akut Derin Ven Trombozu=DVT) kan akımı engelleneceği için kan bacaklarda birikir ve bacak aniden ağrılı, şiş, mor hale gelir ve bu durumun hafiflemesi aylar sürebilir. Toplardamarlarda bir kez pıhtı oluştuktan sonra, pıhtı tam olarak ortadan kalkıp damar normale dönmez ve bacaktaki kanın kalbe dönüşüne sürekli engel olduğu için zamanla kılcal damar çatlamasından varislere, bacakta şişmeden yara oluşumuna kadar bir çok şikayet ile karakterize toplardamar (venöz) yetmezliği gelişir. DVT geçiren hastaların %50 sinde 2 yıl içinde posttrombotik sendrom belirtileri başlar. Burada artık pıhtı damar içerisinde bir nedbe dokusuna dönüşmüş, kapaklar bozulmuş ve kan akışı engellenmekte ve kan geri kaçmaktadır. Toplardamar yetmezliğinde temelde olan olay toplardamarlar içinde biriken kanın bacak dokusuna zarar vermesidir.


Nasıl gelişir?

Toplardamarlardaki pıhtı hastaların büyük bir çoğunluğunda tam olarak erimeyecek ve damarda darlık ya da engel şeklinde kaldığı için sürekli toplardamar kan akımına engel olacaktır. Tıkalı damarlar nedeni ile oluşan yada genişleyen yan yollar aracılığı ile kan akımı her nekadar devam ettirilmeye çalışılsada, önemli oranda kan bacaklarda birikir ve giderek toplardamar kan basıncının dokuların tahammül edebilecekleri düzeylerin üzerine çıkmasına neden olur. Yıllar içinde bu sürekli yüksek basınç nedeni ile dokularda ve özellikle bacak derisinde bozulma sonucunda venöz yetmezlik ve bacaklarda yaralar (venöz ülser) oluşur.

Başlıca belirtileri nelerdir?

Toplardamar tıkanıklığının ilk aşaması olan pıhtı ile damarın tıkanması yani derin ven trombozu bacakta ani başlayan şişlik, ağrı, morarma, bazen yürüyemeyecek kadar şiddetli acı ve ağırlık hissi ile beraberdir. (bakınız derin ven trombozu) Bu durumda bir diğer sorun pıhtının bulunduğu yerden kopup akciğerlere gidip akciğer damarlarını tıkamasıdır. Pulmoner (akciğer) emboli adı verilen bu durumda nefes darlığı, kanlı balgam çıkarma ve göğüs ağrısı olabilir. Daha ileri aşamaları ise öldürücü olabilir. Çoğu kez durum acildir ve hastalar birkaç gün içerisinde bir doktora başvururlar.

Toplardamardaki pıhtı klasik olarak tedavi edildiğinde yada hiç tedavi edilmediğinde şikayetlerin hafiflemesi haftalar bazen aylar sürer. Ancak şikayetlerde zamanla belirli bir düzeyde rahatlama olsa da genelde hastaların yarısında yıllar sonra şikayetler karakter değiştirerek ağırlaşabilir. Bu durumda bacakta özellikle uzun süre ayakta kalındığı durumlarda ortaya çıkan şişme, yorulma, ağrı, ağırlık hissi, baldırlarda varis oluşumu, özellikle ayak bileklerinde çok sayıda mavi mor kılcal damar varisleri, zamanla ayak bileğinde kahverengiye doğru giden koyulaşma, deride kalınlaşma ve kabalaşma oluşur. Bazı hastalar bir süre yürüdükten sonra bacaklarında başlayan ve ancak bacakları yukarıya kaldırarak dinlenmekle azalan şiddetli ağrı ve şişmeden yakınabilirler. Özellikle karındaki ana toplardamar tıkanıklıklarında kasıklarda ve karın duvarında varisler görülebilir. Bacak önceleri akşamları şişiyor iken artık daha erken saatlerde de şişmeye başlar. Ayak bileği çevresinde yaralar açılıp, giderek genişler. Venöz ülser olarak nitelenen bu yaralar iltihaplanmadığı sürece ağrısız olup, aylarca iyileşmeden kalabilir. Bazen iyileşse bile kısa sürede tekrar oluşur. Bu artık hastalığın son safhasıdır. Hastalar bu yaraların bakımını kendileri yapmaya çalışarak, yarı sakat halde yaşamlarını sürdürürler.


Toplardamar tıkanıklığının nedenleri nelerdir?

İlk aşama olan pıhtı oluşumu yani derin ven trombozu genetik olarak pıhtı oluşumuna yatkınlık, hareketsizlik ve eşlik eden diğer bazı hastalıklar sonucunda gelişebilir. Yıllar sonra gelişen toplardamar yetmezliği ise pıhtının ortadan kalkmayıp damarda kan akımına engel olması yada pıhtının toplardamar kapakçıklarını tahrip edip kanın aşağıya doğru ters akımı (reflü) sonucunda ortaya çıkar. Klasik olarak derin ven trombozunda (bacakta pıhtı) kullanılan ilaçlar pıhtının oluşumunu engellemeye yöneliktir ve bu tedavi ile pıhtı ancak %10-20 oranında eriyebilir. Bu nedenle derin ven trombozunu takiben pıhtı ya tam tıkalı bir şekilde durur, ya biraz eriyip damar kısmen açılabilir ya da önemli oranda erise bile kan akımına engel olan darlık bırakabilir. Diğer bir ifade ile pıhtı hastaların büyük bir çoğunluğunda tam olarak erimeyecek ve damarda darlık ya da engel şeklinde kaldığı için sürekli toplardamar kan akımına engel olacaktır. Tıkalı damarlar nedeni ile oluşan yada genişleyen yan yollar aracılığı ile kan akımı her nekadar devam ettirilmeye çalışılsada önemli oranda kan bacaklarda birikir ve dokulara zarar verir. Bu nedenle toplardamar tıkanıklığının en önemli nedeni geçirilmiş derin ven trombozları yada flebitlerdir. Benzer şekilde derin ven trombozu oluşturan hastalıklarda örneğin Behçet hastalığında toplardamar tıkanıklığı yaparak toplardamar yetmezliğine yol açabilir.

Toplardamarlarda tıkanıklık oluşturan bir diğer etken ise özellikle karında sol taraftaki iliak toplardamarın üzerinden geçen aorta çatalı tarafından sıkıştırılması ile oluşan darlık yada tıkanıklıklardır. May-Thurner sendromu adı verilen bu durumda sol iliak toplardamar pıhtı oluşmadan sadece bası altında kalarak tıkanmış yada daralmış olabilir. Bu durum genelde sol bacakta varisler, şişme, ağrı, deri renginde koyulaşma, yara oluşumu ve tekrarlayan pıhtı oluşumu söz konusu olabilir.

Toplardamar tıkanıklığı nasıl teşhis edilir?

Tanı

Hastanın şikayetlerinin doktor tarafından dinlenmesi ve muayenesi ile toplardamar tıkanıklığı ve buna bağlı toplardamar yetmezliğinden şüphe edilebilir. Ancak tıkanıklığı tam olarak teşhis edebilmek ve tıkalı olan damarı belirleyebilmek için ileri görüntüleme tetkiklerine ihtiyaç vardır. Bu amaçla tanı ve tedaviyi planlamada kullanılan en kolay yöntem renkli Doppler ultrasonografidir. Ultrasonografi hem damarları hem de damar içindeki kanın akım yönünü ve damarların tıkalı olup olmadığını yada açıksa ne oranda açık olduğunu gösteren değerli bir tanı yöntemidir. İnceleme ağrısız olup, yaklaşık 30 dk sürer. Toplardamar tıkanıklığının diğer önemli bir nedeni olan karın içindeki toplardamarlardaki darlık ve tıkanıklıklar renkli Doppler ultrasonografi ile belirlenebilmekle beraber, en iyi bilgisayarlı tomografik venografi, MR venografi ve toplardamarların anjiosu olan venografi ile değerlendirilebilir.

Bilgisayarlı tomografi: Karın içi organları ve beraberinde toplardamarlar, rahatlıkla görüntülenebilir. İnceleme bir ilacın damardan verilmesi esnasında tomografi cihazının hızlı bir şekilde görüntü alması ile gerçekleşir.

Kullanılan ilaca karşı allerji ve özellikle böbrek hastalarında böbrek fonksiyonlarında bozulma gelişebilir. Ayrıca bilgisayarlı tomografinin önemli oranda radyasyon riski olduğu için gebe ve gebelik şüphesi olanlarda kullanılmaz.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRI): Radyasyon ve çoğu kez ilaç kullanılmadan karın içi organları ve toplardamarlarının görüntülenmesini sağlar. Çok iyi görüntü verdiği için çoğu kez ultrasonografiden sonra istenecek olan bir incelemedir. Yaklaşık 15 dk surer.


Venografi: Özellikle MR ve bilgisayarlı tomografi varlığından itibaren daha az kullanılmaktadır. Özel bir ilacın kasıktan yada bacaktaki damarlardan verilmesi ve bu arada seri halde Röntgen çekilmesi prensibine dayanır. Venografi ile kesin olan tıkanıklıklar, daralmalar ve tıkanıklıklar nedeni ile oluşmuş yan yollar görüntülenebilir. Ancak damarı tam olarak tıkamayan darlık yada bantlar, engeller net olarak görüntülenemez. Venografi yaklaşık 30-45 dk surer ve kullanılan ilaca karşı allerji, böbrek yetmezliği ve radyasyon riski taşır.

Damar içi ultrasonu (IVUS): Yukarda tarif edilen yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda ise en güvenilir inceleme damarın içine ucunda ultrason olan bir kateterin ilerletilmesi ile yapılan damar içi ultrasonudur. IVUS venografi ile aynı anda yapılan bir inceleme olup, damarın ve damar katmanlarının üç boyutlu görüntüsünü verir. Damarın içerisinde ilerletilen kateterden damarın iç yüzeyi, darlıklar, tıkanıklıklar, pıhtı, damar yüzeyindeki düzensizlikler ve duvarda olan kalınlaşmalar hiçbir yöntemle elde edilemeyecek doğrulukta belirlenebilir.

Özellikle tıkanıklık sonrası toplardamar yetmezliği gelişen hastaların büyük çoğunluğunda karın için toplardamarların durumunun rutin olarak değerlendirilmemesi sonucunda, bu bölgenin tıkanıklıkları atlanabilir. Karın içi toplardamar tıkanıklıklarının belirlenememesi tedavide başarısızlığın en önemli nedenleri arasındadır. Özellikle bacaklarında ülser olan bir çok hasta bu nedenle yıllarca ülserle yaşamak zorunda kalır.

Toplardamar tıkanıklığı nasıl tedavi edilir?

Toplardamar tıkanıklığı ilk oluştuğunda bacağa bir kateter yerleştirilip, pıhtı eritilerek tedavi edilir (Bakınız trombolitik tedavi).

Eğer pıhtı eritici tedavi ilk günler içinde yapılamamış ise pıhtı giderek katılaşıp, sert bir nedbe dokusu haline dönüşür. Bu durumda tedavi ise pıhtının eritilmesi yerine tıkalı damarın balon ve stentle açılmasıdır. (Bakınız toplardamar tıkanıklıklarının tedavisi)