Torasik (Göğüs) Aorta Anevrizmaları

Aorta vücudun en büyük atar damarı olup, kalpten bütün dokulara kanı taşır. Aortanın göğüs kafesinin içinde yer alan bölümü torasik aorta, karında yer alan bölümü ise abdominal aorta olarak isimlendirilir. Aortanın duvarının zayıflaması ile anevrizma olarak isimlendirilen bir genişleme yada balonlaşma oluşur. Tanım olarak anevrizma damarın normal çapından %50 den fazla genişlemesidir.

Örneğin normalde yaklaşık 2 cm çapta olan aorta, 3 cm çapı aştığında anevrizma olduğu kabul edilir. Aorta anevrizmalarının yaklaşık %25 i göğüs kafesi içinde yer alırken, kalanı karında yer alır. Torasik aorta anevrizmalarının özel bir tipi ise aorta diseksiyonundan kaynaklanır. Burada yüksek kan basıncının etkisi ile kan aortayı oluşturan yapraklar arasında ilerleyerek aortanın duvarının zayıflamasına ve anevrizma gelişimine yol açar. Aorta yapraklarının arasında yeni bir yolun oluştuğu bu durumda aorta yırtılabileceği gibi, aortadan ayrılan yan dallara örneğin kafa, kol, iç organlar, omurilik ve bacaklara giden dalların tıkanmasına neden olabilir. Zamanla zayıflamış aorta duvarında anevrizmada gelişebilir.

Torasik aorta anevrizmaları şekil ve yaygınlık açısından çok değişik tiplerde olabilir. Genelde aortanın hem göğüs hemde karındaki bölümünü tutmuş olmalarından ötürü torakoabdominal anevrizmalar olarak ifade edilirler. Torakoabdominal anevrizmalar anevrizmanın yaygınlığına bağlı olarak başlıca dört tiptir. Bunlar anevrizmanın sadece göğüs kafesi içinde inen aortada olması (tip I), subklavian arterin ayrışım yerinden diyafram altındaki aortaya kadar uzanması (tip II), inen aortanın ortalarından itibaren aşağıya doğru anevrizmanın uzanması (tip III) ve diyafram altındaki aortada anevrizma (tip IV) olmasıdır. Aortada en geniş bölümü tutan anevrizma tip II anevrizmadır. Bu anevrizma aortanın başlangıcından sonuna kadar uzanabilir. Tedavisi en zor ve tehlikeli olan anevrizma şeklidir.

Torasik aorta anevrizmaları yırtılması, patlaması yada tıptaki adı ile rüptüre olması nedeni ile ciddi risk taşırlar. Rüptür durumunda aortanın içindeki kan yırtılan duvardan vücudun iç boşluklarına (göğüs ve karın) kanayarak, çoğu kez şok ve ölüme neden olurlar. Rüptür durumunda hastaneye ulaşabilen hastaların ancak %20-30 u sağ kalabilir. Bu nedenle büyük ve rüptür riski bulunduran torasik aorta anevrizmalarının belirlenmesi ve tedavi edilmesi büyük önem taşımaktadır.

Belirtileri:

Torasik aorta anevrizması olan bireylerin ancak yarısında şikayet bulunur. Bunun dışında hastaların çoğu her hangi bir şikayetten yakınmazlar ve tesadüfen saptanırlar.

Şikayet yada hastalığın belirtileri anevrizmanın yerine, nedenine ve büyüklüğüne göre değişebilir. En sık karşılaşılan şikayetler boyuna, sırta vuran ağrı, göğüs ağrısı, öksürük, ses kısıklığı ve nefes almakta güçlük olabilir. Eğer anevrizma çok büyük ise kalbi etkileyerek kalp yetmezliğine neden olabilir. Aorta diseksiyonu ise ani başlayan keskin, bazen yırtılma tazında olabilien şiddetli göğüs veya sırt ağrısı ile kendini belli edebilir.

Yukarda tarif edilen şikayetlerin varlığında hemen bir doktora başvurulması çok büyük bir önem taşır. Zamanında tedavi edilmediğinde torasik aorta anevrizma ve diseksiyonları ölümle sonuçlanabilir.

Torasik aorta anevrizmalarının sebepleri:

Her nekadar anevrizmaların gerçek sebebi ateroskleroz olmamakla beraber, yaşlanma ile giderek artan ateroskleroz zamanla damar duvarının zayıflamasına ve anevrizma oluşumuna katkıda bulunur. Bu açıdan ateroskleroz gelişiminde rol alan sigara, yüksek kan basıncı, kolesterol yüksekliği ve şişmanlıkta anevrizma için bir risk faktörüdür. Bunun yanında aile yada akrabalarında anevrizma olan bireylerde anevrizma gelişme olasılığı fazladır. Öte yandan bazı hastalıkların seyrinde damar yapısınında bozulma olduğu için anevrizma daha sık gelişebilir. Bu hastalıklardan başlıcaları Marfan sendromu, bağ dokusu hastalıkları, sifiliz ve tüberkülozdur. Yüksekten düşme ve araç içi trafik kazaları gibi travmalarda nadiren torasik aortada anevrizma, diseksiyon ve yırtıklara neden olabilir. Torasik anevrizmaların karşılaşılma sıklığı yaş ilerledikçe artar. Erkeklerde kadınlara göre daha sık rastlanılır. Anevrizma genişledikçe patlama (rüptür) olasılığı artar.

Hangi test yada tetkikler yapılmalıdır?

Anevrizmanın tanı ve tedavisinin planlanmasında aşağıdaki test yada incelemlerden biri yada birkaçı gerekli olabilir.

• Akciğer röntgeni
• Ekokardiyografi (Kalp ultrasonu)
• Manyetik rezonans (MR)
• Bilgisayarlı tomografi
• Anjiografi

Aorta anevrizması olan çoğu hastada eşlik eden kalp hastalığı bulunur. Anevrizma tedavisi için cerrahi yapılmadan önce kalbin durumunu değerlendirmek için elektorkardiyografi (EKG), eforlu EKG, ekokardiyografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografik kalp anjiografisi veya anjiografi gerekebilir.

Torasik anevrizmaların tedavisi

"Takip"

Eğer anevrizma küçük ve herhangi bir şikayete neden olmuyor ise hasta ameliyat edilmeden izlenir. Burada yapılan hastanın her altı ayda bir tercihan bilgisayarlı tomografi ile anevrizmasının çapının ve şeklinin ve beraberinde hastanın şikayetlerinin olup olmadığının izlemidir. Bilgisayarlı tomografi yada manyetik rezonans anevrizmadan kesitsel görüntüler aldığı için anevrizmanın çapı her altı ayda bir ölçülerek bir önceki ölçümle karşılaştırılır. Bu şekilde anevrizmanın patlama riskinin yüksek olduğu 5.5-6 cm çapa ulaşılıncaya kadar izlem devam eder. Bunun yanında anevrizmanın genişlemesini hızlandıran yüksek kan basıncı (hipertansiyon) tedavi edilir, sigara bıraktırılır.

Ancak anevrizma büyük yada şikayetlere neden oluyor ise anevrizmanın patlamasını engellemek için bir an önce tedavi edilmesi gereklidir. Bunun yanında bazı hastalıkların örneğin Marfan sendromu yada Behçet hastalığı varlığında anevrizma çok daha küçükken bile tedavi edilmelidir.

"Açık cerrahi onarım"

Torasik aortanın hastalıklarının cerrahi tedavisinde cerrah göğüs kafesinin sol tarafına bir kesi yapar. Eğer anevrizma aortanın karın içindeki bölümünüde içeriyor ise aynı kesi karna da uzatılarak karın açılır. Ameliyat sırasında aortadan çıkan ve hayati organları besleyen damarların kanlanmasını sağlamak için şant yada pompa kullanılır. Genelde pompa kalbin sol bölümünden aldığı kanı organların dolaşımını sağlayacak basınçta organ yada dokulara iletir. Bu sayede aortadaki kan akımı durdurulduğunda omurilik, karaciğer, barsaklar, böbrekler ve bacaklara yönelik kan akımı kısmende olsa devam ettirilir (Resim 1) Anevrizma haline gelmiş olan hastalıklı aortanın yerine teflon yada polyesterden yapılmış yapay damar grefti kullanılır. Daha sonra yapay damar grefti aortanın yukarı bölümüne dikilerek tutturulur (Resim2). Yapay damarda açılan küçük pencerelere ise organlara giden damarlar tutturulur. Bu aşamada omuriliğe giden ve aortadan çifter şeklinde ayrılan damarların en önemli birkaç çifti greftte açılan pencereye dikilir(Resim 3). Bu aşamadan sonra karaciğere, barsaklara ve böbreklere giden damarların aortadan çıkış noktaları dikkatli bir şekilde yapay damar greftine dikilir (Resim 4). Daha sonra yapay damar grefti aortanın normal olan alt bölümüne dikilerek tutturulduktan sonra bütün klempler, şant ve pompa kanülleri çıkarılır (Resim 5). Bu şekilde aortadaki kan akımı durudurulduktan sonra aortanın hastalıklı bölümüne yapay bir damar yerleştirilir.

Bu ameliyat cerrahinin en büyük ameliyatlarından birisidir ve bir çok sorunla karşılaşılabilir. Hastaların büyük bölümünde eşlik eden kalp, akciğer ve böbrek hastalıkları bulunur ve bu sorunlar ameliyat sonrası artarak daha da tehlikeli düzeye ulaşabilir. Ameliyat sonrası erken dönemde kanama veya organ damarlarındaki tıkanıklıklar nedeni ile yeniden ameliyat gerekebilir. Organların kanlanması ile ilgili sorunlar nedeni ile organ yetmezlikleri, örneğin kalp, akciğer, böbrek ve karaciğer yetmezliği gelişebilir. Bir diğer önemli sorun ise omuriliğin ameliyat esnasında veya sonrasındaki dolaşım yetersizliğine bağlı olarak bacaklarda felç gelişmesidir. Bu durum bazen geçici olmakla beraber, çoğu kez kalıcıdır. Tedavisinde ve engellenmesinde omurilik sıvısını (bel suyu) çekmek için belden bir kateter yerleştirilir.

Ameliyat sonrası hastalar 7-10 hastanede kalırlar. Eğer anevrizma çok büyük ve organlara giden damarlara da ulaşıyor ise hastaların tam olarak iyileşmeleri bir kaç ay sürebilir.

"Endovasküler stent greft ile anevrizma onarımı-TEVAR"

Bir çok sorunlarla birlikte olan açık cerrahi teknik yerine uygun anevrizmalarda göğüs yada karına kesi yapmadan kasıktan teller ve kateterler kullanılarak anevrizmanın tedavi edilmesi olan endovasküler onarım yapılabilmektedir. Burada uygulanan yöntem bir kateter (ince plastik boru) üzerine yerleştirilmiş olan yapay damarın kasıktan atardamar içine oradan da göğüs yada karındaki aortanın hastalıklı bölümüne ilerletip, yapay damarın o bölüme yerleştirimesidir. Bu sayede anevrizma kasıktaki kesiden başka bir kesi yamadan içerden tedavi edilebilmektedir. İçerisinde kanı taşıyan yapay damarın olduğu anverizma zamanla sönmekte ve tedavi edilmiş olmaktadır. Bu yöntem röntgen altında özel ortamlarda yapılmaktadır. Ameliyat ve hastanede yatış süresi açık cerrahi onarıma göre çok daha kısadır. Ancak hastaların belirli aralıklarla takibi gereklidir. Yapay damarın çevresindeki anevrizma boşluğu yıllar sonra bile tekrar kanlanmaya başlayabilir. Endoleak adı verilen bu sorunu tedavi etkek için tekrar endovasküler girişim veya ameliyat gerekli olabilir.

Endovasküler onarım son 5-10 yıldır kullanımdadır ve halen rutine geçmesi için belirli bir süreye ihtiyacı vardır. Her anevrizma endovasküler yöntemlerle tedavi edilemez. Bazı anevrizmalarda halen en güvenilir yöntem açık cerrahi onarımdır.