Bypass
Tıkalı olan damarların kan ile beslenebilmesi için sağlıklı damarlar ile köprü oluşturulması işlemi bypass olarak tanımlanmaktadır. Atardamar tıkanıklığının temel nedeni genellikle damarlar içerisinde oluşan plaklar ve atersklerotik durumlardır. Damar içierisinde oluşan plaklar zaman içerisinde büyümekte ve ilgili damarın tıkanmasına neden olmaktadır. Tıkalı damarın kan taşımakla görevli olduğu dokuar ise kan ile beslenememekte ve yürüme ağrısınının yanı sıra ileri evrede gangrene yol açabilmektedir. Bu durum tıp literatüründe iskemi olarak tanımlanmaktadır.
Bacak bölgesinde en sık tıkanan damarlar uyluk çevresinde bulunan femoral atar damar olarak tanımlanan damarlardır. Aynı zamanda aortanın bacaklara giden dallarında da tıkanıklık yaşanması sık görülmektedir. Bypass ameliyatı; tıkalı olan damardaki kanın tıkanıklığın arkasında ulaştırılması amacı ile uygulanan köprüleme işlemidir. Bu işlem greft olarak tanımlanan bir damar parçası yardımı ile gerçekleştirilmektedir. Bypass ameliyatında kullanılan greft; hastanın kendi damarlarından yapılabileceği gibi aynı zamanda sentetik, teflon ya da polyester malzemeden de yapılabilmektedir.
Bypass ameliyatında hastanın kendi damarının kullanılmaya karar verilmesi üzerine genellikle ayak bileği ile kasık arasında bulunan büyük safen toplardamarı kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra bacaklardaki kollardaki diğer küçük safen toplardamarlar da kullanılabilmektedir. Aorta ve aortanın büyük dallarında bypass ameliyatı uygulanacağı zaman genellikle sentetik damarlara başvurulmaktadır. Bunun nedeni çap ve büyüklük bakımından hastanın kendi toplardamarının yeterli olmamasıdır.
Uyluk çevresindeki femoral atardamarın tıkandığı durumlarda; kasık bölgesinde tıkalıolmayan atar damardan alınan parça ya da oluşturulan suni damar; diz arkası veya baldır bölgesine yerleştirilerek bypass ameliyatı gerçekleştirilmektedir. En sık uygulanan bypass yöntemi, kalbi besleyen koroner damar tıkanıklığının tedavisi için uygulanan bypass ameliyatıdır. Aynı zamanda; kol atar damarları, aorta, böbrek ve barsaklara ulaşan atar damarları ya da beyin ve beyinciğe giden atar damarlarda da bypass işlemi uygulanabilmektedir.
Damar tıkanıklığı probleminin tedavisinde öncelikle;
- yaşam tarzında yapılacak değişiklikler
- spor ve egzersiz programları
- ilaç tedavileri uygulanmaktadır.
Yukarıdaki yöntemlerin fayda sağlamadığı durumlarda ise bypass ameliyatına başvurulabilmektedir. Aynı zamanda hastanın yaşadığı şikayetlerin derecesi ile damar tıkanıklığının hayati tehlikeye ne derecede yol açacağı da ameliyata karar verilme aşamasında büyük önem taşımaktadır.
Bypass ameliyatını gerektiren durumlar;
- yürüme sırasında ağrı hissedilmesi
- istirahat sırasında ağrı hissedilmesi
- cilt yapısında bozulmalar ve ciltte yara açılması
- gangren oluşumları
Bu şikayetlerin yanı sıra hastanın mesleği, yaşı ve genel sağlık durumu da bypass ameliyatı öncesinde karar verme ve ameliyat planlamasında büyük önem taşımaktadır.
Ameliyat öncesi değerlendirme sürecinde hastanın yaşadığı belirtiler ve şikayetlerin yanı sıra bacak ve diğer organlardaki atersokleroz problemlerinin incelenmesi gerekmektedir. Aynı zamanda hastada açığa çıkan diğer hastalıklarında da değerlendirilmesi şarttır.
Hastanın genel sağlık durumunun değerlendirilmesi ve kalp, böbrek, karaciğer ya da karotis gibi problemlerin de ele alınması gerekmektedir.
Bypass ameliyatında tıkanık olan bölümü atlamak için bir damar parçasının (greft) kullanılması gereklidir. Bu ya hastanın bacaklarındaki toplar damarlar yada suni damarlardır. Bunlardan en iyisi toplar damarlardır. Bacakta uygun toplar damar olmadığında koldaki toplar damarlarda bu amaçla kullanılabilir. En sıklıkla ayak bileğinden kasığa kadar uzanan safen toplar damarı kullanılır. Karındaki yada göğüs boşluğundaki daha büyük damarların bypass ameliyatlarında suni damarlar kullanılır.
Vücudun hemen her tıkalı atardamarı için bypass yapılabilir. Bypass yapılan damara göre anestezi ve kesi değişebilir. Çoğu kez bacak bypass cerrahisi spinal yada epidural anestezi yani belden bir iğne yapılarak bacakların uyuşturulması ile yapılır. Bununla beraber bazen genel anestezi tercih edilebilir. Hastaların gece yarısından sonra bir şey yiyip içmemeleri gereklidir.
Bacaklar antiseptikli solüsyonlarla temizlendikten sonra, tıkanıklığın yukarısında ve aşağısında örneğin uyluk bölgesindeki femoral arter tıkanıklığı için kasıkta ve diz hizasında cilt 8-10 cm uzunluğunda kesilip normal olan atar damara ulaşılır. Damardaki kan akımı özel yöntemlerle durdurulup, damarda 1-2 cm uzunluğunda kesi yapılır. Bundan sonra seçilen damar parçası (greft) açılmış olan damara itina ile dikilerek ağızlaştırılır.
Bu damar grefti deri yada adelelerin altından daha aşağıdaki (örneğin diz hizası) normal olan damara ilerletilip buradaki damara dikilerek ağızlaştırılır.
Bypass bittiğinde yapılmış olan işlemi kontrol etmek için ameliyathanede Doppler yada anjio çekilerek konulan damarın ve bypass yapılan damarın aşağı bölümlerinin açık olmadığı değerlendirilir.
Kullanılan damar greftine göre çeşitli teknikler vardır. Safen toplar damarı kullanıldığında içinde tek yöne açılan kapakçıklar olduğu için, bu damarın tamamen çıkarılıp yönü ters çevrilerek kullanılması gereklidir. Bu işlem bacakta safen toplar damarı boyunca birkaç kesi yapılmasını gerektirir.
Buna karşın safen toplar damarının içindeki kapaklar özel cihazlar yardımı ile kesilerek damarı hiç yerinden çıkarmadan (in situ) yukarı ucunun yukarıdaki atar damara, aşağı ucunun aşağıdaki atar damara ağızlaştırılması mümkündür. Bu yöntem in situ bypass olarak bilinmektedir. Daha az kesi ve yara sorunlarına rağmen adı geçen iki yöntem arasında işlev yönünden fark yoktur.
Hastanın ameliyattan sonra 5 ila 7 gün süre ile hastanede kalması gerekmektedir. İlk gün yatak istirahatı gerçekleştirildikten sonra hastanın sonraki süreçlerde yürümesi teşvik edilmektedir. Aynı zamanda bu süreçte kanın pıhtılaşmasını engelleyecek etkide ilaçlar verilmektedir ve kontrol amaçlı Doppler ölçümü uygulanmaktadır. Hastanın tam anlamıyla iyileşmesi için 6 hafta ila 3 ay süreye ihtiyaç duyulabilmektedir.
Ameliyat sonrası istenmeyen olaylar hastanın yaşına, eşlik eden hastalıklarına ve ameliyat yapılma nedenine göre değişebilir. Başlıca küçük yan etkiler bacakta şişme, yarada enfeksiyon ve kanamadır. Ciddi sorunlar ise ameliyat esnasında veya sonrasında kalp krizi, inme, böbrek yetmezliği, akciğer yetmezliği, v.b. olup %2-5 oranında gelişebilir. Ameliyata ait diğer sorunlar ise kullanılan damar greftinin tıkanması (içinde pıhtı oluşması), damarın diğer bölümlerinde tıkanıklık ve daha ilerilere pıhtı atmasıdır.
Ameliyat döneminde ölüm riski %3-5'tir.
Damar cerrahisinde ister balon/stent ister bypass olsun yapılan hiçbir işlem “evladiyelik” değildir ve yıllar sonra bir gün tıkanabilir. Genellikle yapılan bypass ameliyatlarının çoğu yerine göre 5-10 yıl açık kalır. Bu açık kalma yada tıkanma oranı yapılan ameliyata, damar hastalığının durumuna, ameliyat sonrasında uygulanan tedavilere ve hastanın uyumuna bağlıdır. Sigara kullanmaya devam eden, etkin hipertansiyon ve kolesterol-lipid düşürücü tedavi almayan hastalarda sonuçlar kötüdür.
Bypass ameliayatı sonrasında 5 yıl süre ile etkisinin yaşanması yaklaşık %60 ila %80 oranında olmakradır. Bununla birlikte başarılı bir bypass ameliyatı sonrasında hastanın yaşadığı ağrı, sıkışma gibi şikayetlerin önüne geçilebilmekte, ağrı duyulmadan yürüme mesafesinde uzama yaşanmaktadır. Bununla birlikte yara ya da gangren problemlerinde de iyileşme görülmektedir.
Bypass ameliyatı sonrasında hastaların yaşama biçimlerini ve alışkanlıklarını değiştirmesi gerekmektedir. Öyle ki ateroskleroz problemine neden olan çevresel faktörlerden uzaklaşılması, damar sağlığının korunmasında yardımcı olacaktır. Bypass ameliyat bacaklarda uygulanmaktadır ve bacak damarlarına kanın nitelikli bir şekilde ulaşmasını sağlamak amacı ile gerçekleştirilmektedir. Bu nedenle ateroskleroz probleminin ameliyat sornasında dahi halen yaşandığı unutulmamalıdır ve yaşam tarzında değişikliklere gidilmesi gerekmektedir. Bu değişikller aşağıdaki şekilde sıralanabilmektedir;
Atardamar hastalıklarının bypass ile ameliyatı oldukça mekanik bir uygulama olması sebebi ile alternatif tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Kanın ulaşmasını sağlamak amacı ile mutlaka bypass uygulamasının gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Bununla birlikte bilinen alternatif tedavi yöntemleri; damar içerisinde plak oluşumunu engelleyici özelliği bulunan, damarlarda oluşabilecek darlıklarının önlenmesini sağlayabilecek yöntemlerdir. Söz konusu yöntemler aşağıdaki şekilde sıralanabilmektedir;
