Prof. Dr. Cüneyt Köksoy

Damar Tıkanıklığı

Damar Tıkanıklığı

Bacakların Atardamar Tıkanıklığı - Damar Tıkanıklığı

Atardamarlar kalpten gelen besleyici oksijenli kanı dokulara götüren ve bu yolla doku ve organların canlılığının devam ettirilmesinde hayati önem taşıyan damarlardır. Atardamarlar bir çok nedenle tıkanabilir ve besledikleri dokunun canlılığını tehdit eden sonuçlar ortaya çıkabilir. Bacakların atardamarları genel olarak karındaki aorta damarı ile ayak parmaklarını besleyen damarlar arasındaki bölümü içerir ve bu yolun herhangi bir bölümün ya da bölümlerinin birlikte tıkanması, tıkanmanın yerine, derecesine, uzunluğuna ve zamanlamasına göre belirtiler verir. Genelde bacak atardamarları olası tıkanmalara karşı bir bölgeye giden paralel damarlar halinde oluşmuştur. Bu nedenle damarın tek olduğu alanlardaki tıkanıklıklar daha ciddi belirtilerken, uyluk ve baldır bölgesi gibi paralel birkaç damarın olduğu alanlardaki tıkanıklık belirtileri daha geç ve hafif seyreder.

Atardamarlar ani olarak (akut arter tıkanıklığı) veya zaman içinde yavaş yavaş (Kronik arter tıkanıklığı) tıkanması olmak üzere başlıca iki şekilde tıkanıklık oluşur. Bacaklardaki damarların ani tıkanıklığı genelde kalpten gelen bir pıhtı veya bacak damarlarında var olan darlıkların bir anda pıhtı oluşumu ile tıkanması sonucunda gelişebilir ve çoğu kez bacağın kaybı ile sonuçlanabilecek acil bir durumdur.

Buna karşın,  damarların zamanla (kronik)  daralması yada tıkanması günler, haftalar yada aylar süren belirtiler verir ve genelde  parmaklar, ayak veya bacağın canlılığını tehdit eden sonuçlar doğurur. Kronik tıkanıklığın en yaygın nedeni ateroskleroz yani damar sertliği olmakla beraber, Buerger hastalığı, atar damarların balonlaşıp tıkanmaları (tromboze -pıhtılaşmış- anevrizmalar), damarların özel romatolojik hastalıklara bağlı iltihapları (vaskülitler) ve damarların belirli bölgelerde sıkışmaları sonucunda da damar tıkanıklığı oluşabilir. Bacak damarlarının ateroskleroz nedeni ile tıkanması için başlıca risk faktörleri olarak genetik faktörler, sigara, hipertansiyon, şeker hastalığı, kanda yağ ve kolesterol düzeyinin yüksek olması, yaşlılık ve hareketsiz yada tembel yaşam sayılabilir. Bunların yanında bacakların damar hastalığı daha sık erkeklerde görülmektedir. Damar hastalığına yaş ilerledikçe daha sık rastlanır. Ateroskleroz bütün atardamarları tutabilen yaygın bir hastalık olduğu için

bacaklardaki damar hastalığı olan hastaların %50-60 ında koroner hastalığı ve şahdamar (karotis) hastalığı eşlik eder. Bu sayılan hastalıklar ilerlediklerinde  bacak damar hastalığının önüne geçer ve damar hastalarındaki en önemli ölüm nedenini oluşturur.

 

Damar Tıkanıklığı Nasıl gelişir?

Damar TıkanıklığıDamar Tıkanıklığı

Bacakların damar hastalığının sonucunda ayaklara ve bacaklara giden kan akımı tıkanıklıklar ve darlıklar nedeni ile azalır.  En yaygın neden ateroskleroz olup, en sık uyluktaki femoral atar damar etkilenir. Olay ateron plağı nedeni ile damar içinde daralma ve bir süre sonrada tıkanma şeklinde oluşur. Çoğu kez tıkanıklık bir veya birkaç damarla ilgili belirti vermekle beraber, hastalık vücudun bütün atar damarlarını değişik oranlarda tutmuştur. Damarlarda sadece darlıkların olduğu yada tıkanıklıkların aynı bölgeye iden paralel damarların birinde olduğu durumlarda hiç bir şikayet olmayabilir. Yıllar içinde giderek artan daralma günün birinde damarın tam ve yaygın tıkanması ile sonuçlanır. Bu olay zamanla oluştuğu için vücut tıkanık damarın çevresinden daha aşağı giden küçük yeni damarlar oluşturur. Bu süreç zarfında dar yada tıkalı olan damarın çevresindeki küçük damarların sayı ve çapı artar ve bu şekilde tıkanıklığa bir çeşit trafikteki servis yolu hizmeti verirler. Kollateral damarlar adı verilen bu damarlar sayesinde tıkanıklığın aşağısına kan akımı sınırlıda olsa devam ettirilir. Bu damarların sayısı, kalınlığı ve uzunluğu tıkanıklığa rağmen aşağıya giden kan akımını ve sonuçta da şikayetlerin derecesini belirler. Öte yandan şikayetleri belirleyen diğer faktörler tıkanıklığın yeri, uzunluğu, ardışık darlık ve tıkanıklıklardır. Tüm bu faktörlerin etkisi ile damar tıkanıklığı başlangıçta yıllarca hiç bir belirti vermeyebilir. Ancak ayakta her hangi bir nedenle yara yada enfeksiyon oluştuğunda yaranın iyileşebilmesi için normalin neredeyse 10 katı kan gerekir. Eğer damar hastalığı varsa o zamana kadar belirti vermemiş olan bu durum yetersiz kan akımı nedeni ile yaranın iyileşmesini engeller. Böyle bir durumda doku ölmeye başlayıp kangren gelişir ve sıklıkla bacağın kaybı ile sonuçlanır.

Bacakların damar hastalığı sıklıkla kalpte koroner damar hastalığı ve şah damar hastalıklarına bağlı ciddi sorunlar nedeni ile risk taşır. Genel olarak damar hastalığı olan kişilerin ömürleri damar hastalığı olmayan kişilere göre daha kısadır.

 

Damar Tıkanıklığı Belirtileri:

Damar Tıkanıklığı

Damar tıkanıklığı başlangıçta şikayet oluşturmayabilir. Genel olarak 50 yaş üzerindeki erkeklerin % 5-15 inde şikayete yol açmayan damar hastalığı bulunur. Öte yandan çoğu yaşlı hastada damar tıkanıklığı olmasına karşın hastalar uzun mesafe yürümedikleri için genelde bir şikayet hissetmeyebilirler. Şikayet olmamasına rağmen bu hastalar diğer organlarda ani gelişebilecek damar hastalıkları (myokard infarktüsü, inme v.s.) için risk taşırlar. Örneğin damar hastalarında kalp hastalığından ölme riski damar hastalığı olmayanlara göre 6 kat fazladır.

Bacakların damar hastalığına bağlı en yaygın şikayet yol yürümekle, koşmakla, merdiven çıkmakla baldırlarda, uyluk çevresindeki ve kalçadaki adalelerde kramp yada yorgunluk hissi şeklinde olan ağrıdır (kladikasyo intermitant). Yürümekle gelen ağrının en önemli özelliği yürüyüş durdurulduğunda ağrının 3-5 dakika içinde kendiliğinden geçmesidir. Ağrı hemen her zaman her yürüyüşle aynı mesafede gelir. Ancak %25 zamanla bu mesafe kısalabilir. Bacaklarda yürüme ağrısı ile seyreden damar tıkanıklığı her ne kadar hastayı rahatsız etse de, bu durumum bacağın kesilmesine kadar ilerleme olasılığı ancak %1-2 dir. Buna karşın bu hastalarda özellikle kalp başta olmak üzere diğer hayati organlardaki damar tıkanıklığı daha ciddi sonuçlar oluşturabilir.

 Zamanla kan akımının daha da azalması sonucunda ağrı artık istirahatta bile ortaya çıkmaya başlar. Çoğu kez  geceleri ağrı oluşur. Kişi gece uyurken bacağına ağrı gelmesi sonucunda uyanır, kalkıp dolaşınca ağrısı biraz geçer ve tekrar uyur. Bazen ayak normalden soğuk, soluk yada mor olabilir. Bir süre sonra ağrı kalıcı hale gelip, artık gündüzleri de devam etmeye başlar. Hastalar çoğu kez bacaklarını yatak kenarından aşağıya sarkıttıklarında daha rahat ederler. Bu durumda yürüme ağrısı da çok daha kısa mesafelerde gelmeye başlar.

 

Damar Tıkanıklığı Damar Tıkanıklığı

Daha ileri aşamalarda ise ayaklarda ve özellikle ayak parmaklarında ağrılı yaralar ve gangren gelişebilir. Bazen ayakta yada parmaklarda oluşan enfeksiyonlar iyileşmez, ilerlemeye devam eder ve bunun sonucunda parmaklarda gangrenler gelişebilir. Öte yandan her hangi bir nedenle örneğin ayakkabı vurması, bir cisim batması, tırnak çekimi gibi cerrahi girişimler sunucu oluşan yaralar iyileşmez ve ilerlemeye devam ederler. Yaraların kenarları siyah renkli olabilir ve aylarca yara iyileşmeden devam ediyor olabilir. İstirahat ağrısı ve ayakta yara ya da kangrenler ile seyreden damar tıkanıklığı bacak için ciddi bir risktir. Bu nedenle “kritik bacak iskemisi” olarak ifade edilir. Yürüme ağrısı yapan damar tıkanıklığında bacak kaybedilme riski çok düşükken,  istirahat ağrısı ve yara, kangrenlerlerle seyreden bu durumda bacağın kaybedilme olasılığı çok yüksektir.

Tüm bu şikayetlere ek olarak bazen damar tıkanıklığının yerine göre özel bazı şikayetlerde oluşabilir. Örneğin erkeklerde penisi besleyen karındaki aorta ve iliak damarların tıkanıklığı başta penisin sertleşmemesi ile kendini belli eden iktidarsızlık belirtileri oluşturabilir.

Damar tıkanıklığı olan hastalarda ayaklarda başka belirtilerde görülebilir. Ayakların soğuk olması, üşüme, ayak ve bacağın normalden ince olması, ayak sırtı ve parmaklar üzerindeki kılların kaybolmuş olması, derinin kurumuş, pullanmış olması, tırnakların kalınlaşmış, kabalaşmış ve tırnak kesme süresinin uzamış olması bunlardan başlıcaları olarak sayılabilir.

Damar tıkanıklığının teşhis edilmesi:

Damar Tıkanıklığı

Hastanın şikayetlerini dinleyerek ve başta bacaklardaki damarların nabızlarını muayenesi olmak üzere çeşitli muayene yöntemleri ile bacaklardaki atar damar hastalığı tanınabilir. Genellikle diz arkasında yada ayak bileğinin iç bölümündeki damarların nabzı azalmış yada alınamaz hale gelmiştir. Yukarda da ifade edilen görsel belirtiler teşhise yardımcı olur. Doktor damar hastalığını tam olarak teşhis etmek ve sorunun yerini ve bunun hastaya olan etkisini anlayabilmek için çeşitli görüntüleme yöntemlerinden yararlanabilir.

Damar hastalığı tanısını koymak için en basit yöntem Doppler cihazı ilgili damarda akım olup olmadığı ve damarlarda tıkanıklık olup olmadığını ve daha önemlisi damar hastalığının derecesinin objektif olarak ölçümüdür. Doppler cihazı yardımı ile bacaklarda ve kollarda kan basıncın ölçülüp bir birine oranlanmasıdır (ABI). Bu ağrısız ve basit bir test olmakla beraber sonuçları güvenlidir. Bu değerlendirme elle taşınan küçük  bir cihaz yada büyük ultrason cihazları ile yapılabilir.

Damar Tıkanıklığı

Yürümekle gelen ağrının tam olarak değerlendirilmesi koşu bandında (treadmil) hastanın yürütülmesi ile mümkündür. Bu sayede hastada yürürken ağrının kaç metrede geldiği ve daha ne kadar yürüyebildiği objektif olarak ölçülebilir. Bu sayede damar tıkanıklığının hastanın yürüme mesafesine olan etkisi ve daha sonra yapılacak tedavilerin ne kadar fayda verdiği değerlendirilebilir.

Damar Tıkanıklığı

Damar hastalıklarının teşhisinde kullanılan en yangın inceleme  oldukça kolay ve güvenilir bir yöntem olan renkli Doppler ultrasondur. Bu yöntemde göğüs içindeki damarlar hariç, hemen bütün damarlar değerlendirilebilir. Damarlarda tıkanıklık, pıhtı, genişleme ve akım değerlendirilip, varsa tıkanıklığın yeri ve bunun dolaşıma etkisi belirlenebilir. Bu hastaya bir sıkıntı yada risk getirmediği için kullanışlı bir yöntemdir. Ancak renkli Doppler ultrason yapan kişinin deneyim ve bilgisine bağlı olduğu için yorumlamada hatalarla karşılaşılabilir.

Damar Tıkanıklığı

Damar hastalığının derecesi ve hangi damarları ne ölçüde tutmuş olduğunu değerlendirmek için kullanılan diğer incelemeler ise  bilgisayarlı tomografik anjiografi (BTA) ve manyetik rezonans anjiografidir (MRA). Bilgisayarlı tomografik anjiografi hastaya kol damarlarından bir ilaç verilirken radyasyon kullanılarak kesitsel görüntülerin alınması ve sonra bunların 3 boyutlu olarak işlenmesi ile başta damar hastalıkları olmak üzere bir çok hastalığın tanısında ve tedavinin planlanmasında kullanılır. Kullanılan ilaç böbrekler için zararlı olduğu için böbrek hastalarında yada böbrek işlevleri sınırda olan hastalarda kullanılamaz. Ayrıca yüksek radyasyon riskinden ötürü gebelerde ve bu incelemenin çok sık yapıldığı hastalarda kullanılmamalıdır. Resimde sol iliak damardaki darlık görülmektedir.

Manyetik rezonans anjiografi (MRA) radyasyon riski olmayan ve damarları kolayca görüntülemeyi sağlayan bir yöntemdir. Damarların üç boyutlu görüntüsü alınabilir. Damar hastalıklarının teşhis ve tedavisinin planlanmasında kullanılabilir. Genelde güvenli olmasına karşın bazı riskleri vardır.  MRA özellikle böbrek işlevleri sınırda olan bazı hastalarda ani böbrek yetmezliği gelişimi riski taşır.  Ancak kapalı alan korkusu olanlarda ve vücudunda metal bulunan kişilerde yapılamamaktadır. Resimde MRA da karındaki aorta damarında ve her iki iliak atardamarlardaki tıkanıklık görülmektedir.

Damar hastalığı tanısında en güvenilir yöntem olarak halen anjiografi kabul  edilmektedir. Anjiografi kol yada kasıktaki bir atar damara iğne batırılıp, buradan inceleme yapılan damara kateter adı verilen spagetti makarna kalınlığındaki plastik bir borunun  yerleştirilmesi ve buradan  ilaç verilirken röntgen çekilerek damarların görüntülenmesidir. Bu yolla damar içi görüntülenebilir, tıkanıklıklar, oluşmuş damarlar belirlenip, damar hastalığı teşhis edilebildiği gibi aynı seansta gerekirse balon, stent ve aterektomi gibi endovasküler yöntemlerle tedavide sağlanabilir.  Genel olarak bu inceleme en doğru teşhisi sağlayan ama riskleri en fazla olan yöntemdir. Bu incelemede ağrı olabilir. Radyasyon ve kullanılan ilaçla ilgi olarak alerji ve böbrek yetmezliği riski vardır. Böbrek işlevleri bozuk olan kişilerde yapılamaz. Bununla beraber damar hastalıkları konusunda oldukça güvenilir bilgi vermektedir. Resimde solda iliak arter tıkanıklığı görülmektedir.

Bunlar yanında başta kan kolesterol ve lipid düzeyleri olmak üzere, çeşitli laboratuar testleri en önemli damar hastalığı nedeni olan damar sertliğini (ateroskleroz) araştırmada yardımcıdır.

 

Damar tıkanıklığının ve hastalıklarının tedavisi:

Damar hastalıklarının tedavisinin başlıca  amaçları tıkalı damarın hastada neden olduğu şikayeti ortadan kaldırarak hastanın yaşam kalitesini artırmak, tehdit altındaki bacağı kurtarmak ve vücudun bütün atardamarlarında olan hastalığı kontrol altına alarak bu hastalığın gerek bacakta gerekse daha hayati organlarda ilerlemesini engelleyerek hastanın hayatını kurtarmaktır. Bu nedenle tedavi temel hastalığın ilerlemesini engelleyerek vücut ve bacak sağlığını koruyucu destek ve ilaç tedavisi ile damarların açılmasını sağlayan girişimler olmak üzere başlıca iki ana başlıkta düzenlenir.

A.Damar hastalıklarında destek ve ilaç tedavisi:

Erken dönemde teşhis edilen ve hastada ciddi bir şikayete neden olmayan  bacak damarlarının hastalıklarında genelde girişim yada ameliyat yapılmadan egzersiz ile daha aktif bir yaşam, kilo verme, varsa şeker hastalığının ve hipertansiyonun tedavisi, yüksek kolesterol  ve lipit düzeylerinin düşürülmesi ile tedaviye başlanabilir.

Tedavinin en önemli basamağını aterosklerozun ilerlemesini engellemeye yönelik olarak hayat tarzında yapılan bazı değişiklikler oluşturur. Bunların en önemlileri sigaranın bırakılması, fazla kiloların verilmesi, gıdada ve yeme alışkanlıklarındaki değişiklikler yanında daha aktif yaşam ve egzersizdir. Bu tür bir yaklaşıma hastalık belirlenir belirlenmez başlanır ve hayat boyu devam edilir. Bu değişikliklerin olumlu etkileri en az 6 ay sonra hissedilir. Sigaranın bırakılması ve sigara içilen ortamlarda bulunulmaması (pasif içicilik) en önemli değişiklikler olup diğer tedavi  yöntemlerinin etkili olabilmesi için mutlaka gereklidir. Sigaraya devam ediyorken yapılan diğer tedavilerin faydası sınırlı olacaktır.

Pasif ve hareketsiz hayattan daha aktif ve düzenli egzersiz yapılan bir hayata geçiş damar hastalıklarının tedavisinde önem taşır. Haftada üç yada beş günde birer saatlik yürüyüş egzersizi oldukça yaralıdır. Ancak yürüyüşlerin bir uzman nezaretinde yapılması çok daha etkili ve güvenirdir. Yürüyüş sadece ağrısız yürüme mesafesini artırmakla kalmaz, kalp, akciğer sağlığına ve diyabetin kontrolüne de yardımcı olur. Egzersizin etkisi 1-2 ay içinde görülmeye başlar ve kesildiğinde tekrar başa dönülür.

Hastaların önemli bir bölümünde kanda kolesterol ve lipid düzeyleri yükselmiş bulunur. Bunu normale yaklaştırmak için özellikle doymuş yağ içeren gıdalar azaltılmalıdır. Ancak diyetteki düzenlemelere ek olarak  ilaç tedavisi hemen daima gerekir. Bu amaçla kullanılan ilaçların bazıları kolesterolü düşürücü etkilerinin dışında damar hastalıklarının ilerlemesini ve kötüleşmesini de azaltıcı etkileri olduğu bilinmektedir.

 

 

Bu tedaviye ek olarak kan pulcuklarının yapışkanlığını azaltan yada halk arasındaki ifade ile kanı incelten aspirin veya benzeri grup ilaçlarda verilmektedir. Başlangıç halinde damar hastalıklarının bu tip bir tedavi ile kontrolü mümkündür ve yürüme ağrısı olan hastaların %75 i sadece böyle bir tedavi ile büyük oranda rahat edebilirler. Bu tedavi hem bacak damar hastalıklarının hem de  kalp yada beyin damarlarına bağlı kötü olayların gelişmesinin engellenmesinde de önemlidir.

 

 

 
 

 

B. Damar tıkanıklıklarının açılması

Önemli bir grup hastada ilaç ve yaşam tarzına ait tedaviye ek olarak damarların açılması ve dokuya giden kan akımın artırılması gerekir. Özellikle kısa mesafelerde yürüme ağrısı olan yada istirahatta ağrı, ayaklarda yara ve gangren olan durumlarda bu tedavi tek başına yeterli değildir. Dokuya giden kan akımını artırmak ya anjio ile yapılan girişimler ki bunlara endovasküler tedavi denilmektedir yada açık cerrahi ile mümkündür. Bu ayrım sadece tedavinin özelliği açısından olup, bir hastada o hasta için en uygununu seçilecek şekilde tedavi şekli planlanır.

Anjioplasti: (Endovasküler tedavi): 

Endovasküler tedavi açık bir ameliyat yapmadan damarın içerisine ilerletilen teller, kateterler yada özel cihazlar ile damarların açılması  ve dokuya giden kan akımının tekrar sağlanmasını içeren tedavilerin genel adıdır. Bunun için çoğu kez lokal anestezi altında kol yada kasık atardamarlarında damar içine bir giriş kateteri (kılıf, sheath) yerleştirilir. Bu bir giriş yolu olup, buradan bir çok cihaz hedefe ilerletilebilir. Tüm endovasküler işlemler hemen daima bütün sistem ve cihazları üzerinden taşıyan kılavuz teller aracılığı ile yapılır. Bu nedenle damar içerisine ilerletilen kılavuz teller ve gerekirse kateterler (spagetti makarna kalınlığında plastik hortumlar) röntgen altında tıkalı yada dar damara ilerletilir. Dar olan yada tıkalı olan damar çeşitli tekniklerle geçilerek tel bunun ilerisine uzatılmış olur. Bu artık demiryollarındaki raylar gibidir ve raylar üzerinden nasıl çok değişik özelliklerdeki tren ve vagonlar taşınıyorsa bu kılavuz tez üzerinden de damarların tedavisinde kullanılan bir çok sistem ilerletilebilir.  Genelde en çok tercih edilen yöntem dar yada tıkalı damarın tek üzerinden ilerletilen bir balonun belirli bir süre şişirilerek açılmasıdır. Şişirilen balon damar içindeki aterosklerotik darlığı (plak) ve eski pıhtıları damar duvarına itip oraya sıkıştırır.  Bu işlem tedavi yapılan damara ve darlığa  bağlı olarak genelde başarılıdır.

 

 

Eğer işlem esnasında balon ile açılan damar tekrar kapanıyor ise, ya da belirli bir bölgesinde tekrar darlık oluşuyor ise böyle bir durumda damarın kapanmasını engellemek için damarı içeriden destekleyen stent adı verilen metalik boru şeklinde olan bir çeşit iskele sistemi damar içine döşenir. Stent basit olarak sineklik tel den yapılmış bir boruya benzer. Kullanıldığı damara göre çok değişik özellik ve şekillerde olabilir. Kimisi kılavuz tel üzerinden ilerletilen bir balon üzerine yerleştirilmiştir ve balon şişirilince açılır, kimisi ise tel üzerinden bir kateter ile darlığa ilerletilir ve orada otomatik olarak açılır. Sonuçta stent damarı  içeriden destekleyerek damarın kapanma riskini azaltır. Çok değişik özellikte olan stentler vardır ve bunların uygulandığı damara, lezyona göre özellikleri, çapları, boyları, esneklikleri ve kapanma dirençleri farklılık gösterir. Stentler daima vücutta  kalan metalden yapılmış yada aylar içinde emilen özel malzemeden yapılmış sistemlerdir. Stent uygulanan damarın ve tıkanıklığın durumuna göre bazen balon  anjioplastiye ek olarak, bazen de tedavide tıkanıklığı açmak için  tek başına kullanılır.

 

 

 

Gerek balon gerekse stent yerleştirildiği andan itibaren damarı açmanın yanında damar içerisinde bir hasar oluştururlar ve bu hasar “intimal hiperplazi” olarak tıpta tanımlanan ve sonunda damarın tekrar daralması yada tıkanması ile sonuçlanacak biyolojik bir süreç  başlatır. Örnek vermek gerekirse uylukta yer alan femoral atardamarında yapılan bir balon işlemini takiben bir yıl içinde hastaların yarısından fazlasında damarda tekrar darlık oluşmaktadır. Bu durum damar hastalıklarının tedavisindeki en sık karşılaşılan ve engellenmesi için üzerinde ciddi araştırmaların yapıldığı önemli bir sorundur. İlaçlar dahil bir çok yöntemin uygulandığı bu durumda, bir diğer seçenek ilaçlı balon ve stentlerdir. Daha ilk baştan intimal hiperplazi oluşumunu engelleyecek özel bir ilaç ile kaplanmış balon yada stent kullanıldığında tekrar darlık yada tıkanıklık oluşumu engellemekte ve damarın daha uzun süre açık kalmasını sağlamaktadır.

 

Damarda oluşan darlık yada tıkanıklıklar bazen tek başına balon veye stentii taşıyacak olan tel ile geçilemeyebilir. Böyle durumlarda bir çok teknik uygulanabilmekle beraber tıkanıklığın aterektomi adı verilen bir yöntemle matkap gibi delinerek geçilmesi ve sonrasında oluşan bu tünelden kılavuz telin ilerletilerek balon yapılması yada stent yerleştirilmesi mümkündür. Bazen damardaki oluşan darlıüın hacmi yine aterektomi ile tıraşlanarak azaltılabilir. Kısaca aterektomi damarda darlık yada tıkanıklık oluşturan ve kolesterol bulunduran aterosklerotik plağın (damar sertliği) mekanik olarak kazınarak çıkartılması yada delinerek yol açılması işleminin genel adıdır. Aterektomi ayrıca balon anjioplasti yada stentleme sonrası daralmış yada tıkanmış damarları açmakta da kullanılabilir. Aterektomi genelde atardamarlardaki darlık yada tıkanıklıklarda uygulanır. Tedavi planlanırken sorunun yeri, şekli, derecesi, içeriği ve pıhtı bulunup bulunmadığı büyük önem taşır.

Bacaktaki atardamarların tıkanıklığında anjio ortamında yapılan ve endovasküler tedaviler adı verilen yöntemler bir hastalığın tedavisinde kullanılan seçenekler arasındadır. Her birinin en iyi sonuç verdiği durumlar bellidir ve bir hastada bunların hepsi birlikte veya duruma göre tek başına kullanılabilir. Genelde uygun yerde ve zamanda doğru bir şekilde kullanıldıklarında damarların açılmasını lokal anestezi altında hiçbir kesi yada dikiş olmadan sağlayabildikleri için günümüzde damar tıkanıklıklarının tedavisinde endovasküler yöntemler birinci seçenek olmuştur. Ancak bu durum endovasküler yöntemlerin bütün damar tıkanıklıklarına her zaman tek başına uygulanabilecekleri anlamına gelmemelidir. Örneğin çok uzun tıkanıklıklarda, çok kalsifik (kireçleşmiş) darlıklarda  ve bazı özel bölgelerde tedavi başarısı düşük ve kısa süreli olabilmektedir.  Bu yöntemler damar tıkanıklıklarının tedavisinde elimizde olan seçenekler arasında olup, yeri geldiğinde ve en iyi sonucu verebilecekleri zaman uygulanmalıdır. Öte yandan gerek endovasküler tedavi ile oluşan intimal hiperplaziye bağlı darlık ve tıkanıklıkların tekrar gelişimi, gerekse aterosklerotik hastalığın ilerlemesi sonucu genelde endovasküler tedavinin başarısı aşağıda ifade edilen ameliyatla tedaviye göre daha kısa sürelidir ve  belirli aralıklarla tekrarlanması gerekebilir. Bu nedenle endovasküler tedavi yöntemleri bir hastanın tedavisindeki seçenekler arasında olup, en uygun durumda kullanıldıklarında en iyi sonucu vermektedirler.

 

Bacaklardaki damar tıkanıklıklarının cerrahi tedavisi:

Damar Tıkanıklığı 

Cerrahi yöntemler genellikle anestezi altında kesi yapılarak gerçekleştirilir. Bu açından balon ve stente gore daha büyük ve hasta için daha zahmetli tedavi şeklidir.

Endarterektomi: En basit sayılabilecek olan ameliyat kısa olan darlık yada tıkanıklıkların damar içinden sıyrılarak çıkarılması  olan endarterektomi ameliyatıdır. Bu işlem sırasında damar içinde darlığa neden olan aterosklerotik plak damar içinden kazınarak çıkartılır ve damar kesisi bir yama ile kapatılır. Endovasküler tedavi yöntemlerinin aynı işi hasta açısından daha rahat bir şekilde yapıyor olmasından ötürü, endarterektomi  günümüzde daha  az yapılmaktadır. Endarterektomi günümüzde en yaygın  kasıktaki derin femoral atar damarın darlık ve tıkanıklıklarının tedavisinde diğer cerrahi girişimlerle beraber kullanılmaktadır.

 

Damar Tıkanıklığı

Bypass: Çoğu kez  uzun tıkanıklıkların suni yada doğal bir damar grefti ile köprülenerek atlanması bypass ameliyatı olarak ifade edilir. Günümüzde eskisine oranla bypass ameliyatları endovasküler tedavilerin yaygılaşması nedeni ile daha az uygulanmaktadır.

Sıklıkla tıkanan damarlar karında yer alan aorta ve bunun bacaklara giden iliak atardamarlardır. Bu tıkanıklıklar endovasküler tedavi yöntemleri ile açılamadığında yada endovasküler tedavilerin kullanılamayacağı kadar yaygın olduğunda bypass tercih edilir. Temel olarak bypass tıkanıklığın üzerinden tıkanıklığın altına kan akımını götürecek şekilde köprü oluşturulması işlemidir. Bu durumda ameliyat ile karın ve kasıklar  açılır, aortaya ulaşılır ve buradan  kasıktaki femoral atardamarlar arasına pantolon şeklindeki bir suni damar yerleştirilir. Bu durumda tıkalı olan aortanın alt bölümleri yada sıklıkla tıkanan iliak atardamarlar atlanarak kan kasıklarda bacağın başlangıcına iletilmiş olur. Bu ameliyat uzun yıllardır yapılan ve damar cerrahisinin deneyiminin yoğunlaştığı bir ameliyat olup, riskleri günümüzde önemli oranda azalmıştır.

Ancak  en sık yapılan bypass ameliyatı bacakta uylukta tıkalı olan femoral yada popliteal arterler için gerekir. Böyle durumlarda kasıktan alınan kan çoğu kez hastanın kendi safen toplardamarı yada yapay bir damar grefti kullanılarak popliteal atardamara yada daha da aşağıdaki atardamarlara iletilir. Bu ameliyat genelde hastalar  açısından kolay olan ve başarı ihtimali yüksek bir ameliyattır.

 

 

 

 

 

 

 

Resim: Femoral atardamar tıkanıklığına bağlı ayakta yara ve kangren olan bir hastada bacaktan alınan toplar damar (safen ven) ile diz hizasında açık olan popliteal atardamara bypass yapılarak tıkanıklık aşılıyor.

Damar Tıkanıklığı

 

Bypass hemen her damara yapılabilecek olan bir ameliyattır. Özellikle diyabetik  hastalarda sıklıkla dizden aşağıda ayağa giden ve ayak bileği çevresindeki atardamarlar tıkanır. Eğer ayakta yara ve kangren varsa ayağı kurtarmak için ayak çevresindeki açık olan damarlara uzanan bypass ameliyatına ihtiyaç vardır. Böyle bir durumda sıklıkla diz hizasındaki atardamardan ayak bileği, ayak sırtı yada tabanındaki damarlara hastanın bacağındaki kendi toplardamarları kullanılarak distal bypass ameliyatı yapılır. Teknik olarak zor olmakla beraber ayağı yada bacağı kurtaran yegane seçenek bazen böyle bir ameliyattır.

 

 

 

 

 

SEMPATEKTOMİ:

Bütün seçeneklerin bittiği durumlarda damarlarda spazma neden olan sinir köklerinin tahrip edilmesi veya çıkarılması (sempatektomi) uygulanabilmektedir. Bu amaçla belden bir kesi yapılarak omurga çevresindeki sinir yumakları bulunup çıkartılır. Bu işlem ameliyat yapılmadan röntgen altında bu sinirlere bir iğne ile ulaşılıp, ilaç enjekte edilerek te yapılabilmektedir.

AMPÜTASYON:

Temel olarak ayakta yada parmakta olan siyah renkli ölmüş dokuların kesilmesi (amputasyon) bir zorunluluktur. Bu kangrenli dokuların kurtarılma olasılığı yoktur. Kangrenli doku bırakıldığında mikroplar için bir besi kaynağı olup, kontrolsüz bir şekilde enfeksiyon gelişmesine hastanın bacağını ve hayatını tehdit edecek sonuçlar doğmasına neden olur. Damar tıkanıklığına bağlı parmak kangrenlerinin olduğu yer kesildiğinde iyileşmez ve bir süre sonra o yerde de kangren yada enfeksiyon gelişir. Bu nedenle amaç kangrenli dokunun kesilmesi ve kesilen yerinde iyileşmesinin sağlanmasıdır. Bu yukarıda özetlenen damar tıkanıklığının tedavisi ile mümkündür. Bu sayede günümüzde amputasyonların %90 nı sadece ayak parmaklarının kesilmesi ile sınırlı olabilmektedir.

Eğer tüm tedavi yöntemleri başarısız kalmış ve hastanın bacağında yaygın kangren veya enfeksiyon varsa hastanın hayatını kurtarabilmek için bacağın diz altından yada üzerinden kesilmesi son seçenektir. 

© Copyright 2016 - Cüneyt KÖKSOY