Prof. Dr. Cüneyt Köksoy

Genital Bölge Varisleri

GENİTAL BÖLGE VARİSLERİ =PELVİK VENÖZ KONJESYON (KASIK VARİSLERİ-İÇ ORGAN VARİSLERİ-PELVİK VARİS-Sancılı adet) Nedir?

Kronik pelvik ağrı sık görülen bir durumdur ve kadınların % 30'dan fazlası yaşamlarının bir döneminde, karnın alt kısmında ağrı hakkında şikayetçidirler. Bu durum bazen tıpta pelvik konjesyon sendromu olarak bilinen ve karında, leğen kemiği içindeki iç organların özellikle kadınlık organlarının çevresinde, kasıkta ve apış arasında varisler ve kanın göllenmesi ile karakterize bir durumdur. Varisler gebelikte gelişir ve zamanla ilerler. Bu durum ayrıca kasıklarda ve karın alt bölümlerinde ağrı, baskı ve ağırlık hissi ile beraberdir. Bu durumun nedeni tam olarak bilinmemektedir.

Nasıl gelişir?

Toplardamarların normal işleyişi içinde, kan yalnızca tek bir yönde akar ve tek yöne açılan kapakçıklar sayesinde geriye doğru akım önlenmiş olur. Toplardamarlardaki kapakçıklar bozulduğunda kan ters yönde akıp, leğen kemiği içindeki iç organların çevresindeki damarlarda kanın birikmesine, basıncın artıp damarların genişlemesine ve varis oluşumuna neden olur. Damarlardaki kanın birikmesi ile damarların boyutları büyüdükçe yanlarında eşlik eden sinirlerde baskıya neden olup ağrı ile sonuçlanır. Genelde hastaların önemli bir bölümünde sol böbrek toplardamarına dökülen sol yumurtalık toplardamarındaki kapak yetmezliğine bağlı kaçak (ters akım) sonucu rahim ve çevresinde toplardamar kanının göllenmesi şeklinde olmaktadır.

Pelvik konjesyonda varisler nasıl oluşur?

Pelvik konjesyon sendromunun kesin nedeni bilinmemektedir. Olası nedenleri şunlar olabilir:

İşlevsel: Gebelikte vücut sıvısı artar ve kilo alımı olur. Bu aşırı sıvı ve kilo alımı, damarı bozar ve kanla genişlemesine yol açar. Zamanla toplardamarların kapaklarıda bozulmuş olduğu için daha da genişler.

Hormonal: Gebelikte artan kadınlık hormonları damar duvarının gevşemesine ve sonuçta varis oluşumuna neden olur. Belkide bu sebeple erkekte bu durum oluşmamaktadır.

Anatomik: Gebelikte olan olaylar sonuçta toplardamarların anatomisinin bozulmasına yol açarak varis gelişimine katkıda bulunabilirler.

Bu durumun bacaklardaki varislerle olan ilişkisi nedir?

Pelvik venöz konjesyon sendromu bacaklardaki varislere çok benzemektedir. Her iki hastalıktada toplardamarlar ve kapaklarında bozulma vardır. Normalde kanın geri kaçmasını engelleyen toplardamar kapakları bozulmuş ve kan giderek şişen toplardamarlarda birikmektedir. Zamanla toplardamarlardan oluşan varisler rahim ve vajinanın çevresinde oluşur.

Kadınlarda Pelvik konjesyon görülme sıklığı nedir?

Kesin rakam bilinmemektedir. Ancak kadınların %30 unun hayatlarının bir döneminde devamlı karın ağrısından yakındıkları bilinmektedir. Ancak her karın ağrısı bu durumla ilişkili olmadığı gibi, her pelvik konjesyon sendromu olan hastada karın ağrısı yoktur.

Hangi kadınlarda daha sık görülür?

Pelvik venöz konjesyon genelde 20-45 yaş arasında ve birden fazla gebelik geçirmiş bayanlarda olmaktadır.

En yaygın şikayet nedir?

Ağrı en sık rastlanan şikayettir. Ağrı künt özellikte olup, belirli bir ritmi yoktur. Zamanla artabilir. Genelde adet öncesinde, günün sonunda ve özellikle uzun süre ayakta kalındığında yada yorgunluk sonucunda ortaya çıkar. Cinsel ilişki sırasında ve sonrasında da ağrı olabilir. Ağrı hastanın kişilik ve sosyal ilişkilerini etkileyebilecek boyutlarda olabilir. Gebeliğin ileri dönemlerinde ortaya çıkar.

Diğer belirtiler nelerdir ?

Diğer belirtiler ağrı gibi uzun süre ayakta kalındığında günün sonunda yada cinsel ilişki sonrasında belirgin hale gelir.

  • Dış genital bölge çevresinde şişlik
  • Dış genital bölge, kalça, apış arası ve bacaklarda varisler
  • Anormal adet kanaması
  • Karın alt bölgelerine dokunulduğunda ağrı
  • Cinsel ilişki sırasında ağrı
  • Ağrılı adet
  • Sırtağrıları
  • Vajinal akıntı
  • Depresyon hissi

Pelvik konjesyon ile karışabilecek olan diğer hastalıklar nelerdir?

Dış genital bölgede varisleri görmek dışında pelvik venöz konjesyon belirtileri bir çok hastalıkta görülebilecek türden belirtiler olduğu için kolay kolay akla gelmeyebilir. Benzer belirtilerin olabileceği başlıca hastalıklar kadın hastalıkları olup bunlar arasında endometriyozis, fibroid ve rahim sarkması (prolapsus) yer alır.

Tanı

Bu sorunun teşhisi zordur ancak hastada olmadığını belirlemek daha önemlidir. Tanıda kullanılan başlıca yöntemler şunlardır:

Ultrasonografi: İlk olarak istenecek olan incelemedir. Ultrasonografi ile rahim ve leğen kemiği içinde yer alan diğer organlar değerlendirilir. Bu bölgedeki varisler, varisler içindeki kan akımının hızı ve yönü belirlenir. İnceleme ağrısız olup, yaklaşık 30 dk sürer.

Bilgisayarlı tomografi: Karın içi organları ve beraberinde toplardamarlar, kadınlık organı çevresindeki varisler rahatlıkla görüntülenebilir. İnceleme bir ilacın damardan verilmesi esnasında tomografi cihazının hızlı bir şekilde görüntü alması ile gerçekleşir. Kullanılan ilaca karşı allerji ve özellikle böbrek hastalarında böbrek fonksiyonlarında bozulma gelişebilir. Ayrıca bilgisayarlı tomografinin önemli oranda radyasyon riski olduğu için gebe ve gebelik şüphesi olanlarda kullanılmaz.

 


Manyetik rezonans görüntüleme (MRI): Radyasyon ve çoğu kez ilaç kullanılmadan karın içi organları ve toplardamarlarının görüntülenmesini sağlar. Çok iyi görüntü verdiği için çoğu kez ultrasonografiden sonra istenecek olan bir incelemedir. Yaklaşık 15 dk surer.

Venografi: Özellikle MR ve bilgisayarlı tomografi varlığından itibaren daha az kullanılmaktadır. Özel bir ilacın kasıktan yada bacaktaki damarlardan verilmesi ve bu arada seri halde Röntgen çekilmesi prensibine dayanır. Yaklaşık 30-45 dk surer ve kullanılan ilaca karşı allerji ve özellikle böbrek hastalarında böbrek fonksiyonlarında bozulma ve radyasyon riski taşır.

Niçin teşhis zordur?

Hastalardaki belirtilerin çok çeşitli olması nedeni ile hastalarda doğru tanıya gitmek zordur. Belirli bir hastalığa yönelik olmayan yaygın ve şiddeti zaman içinde değişebilen belirtiler nedeni ile rahatlıkla gözden kaçar ve geç teşhis edilir.

Tedavi?

Aralarında ameliyat ve ameliyat dışı yöntemlerinde olduğu çok çeşitli tedavi seçenekleri vardır. Tedaviden amaç hastanın şikayetlerinin geçirilmesi, görülen varislerin ortadan kaldırılması ve tekrar şikayet ve varis oluşumunun engellenmesidir.

İlaç tedavisi ?

Geçmişte bu sorunun tedavisinde çok sayıda ilaç kullanılmıştır. Bunlar damarları büzüştüren ilaçlar (Ergotamin) ve hormonlardır. Bu ilaçlar artık hastalığın tedavisinde kullanılmamaktadır. Temel olarak bu sorunun tedavisinde ilaçlar yer almaz. Ancak diğer tedavilerin başarısız kaldığı durumlarda ağrı kesiciler ve antidepresanlar gibi ilaçlar destekleyici olarak kullanılabilir.

Alternatif tıp?

Çoğu kadın hastanın uygulanan klasik tedavilerden yarar görmemesi nedeni ile çareyi diğer tedavi yöntemlerinde aramaktadırlar. Bu amaçla fizik tedavi, davranış tedavisi, psikoterapi, akupunktur, epidural ve sinir blokajı kullanılmıştır. Ancak genelde bu tedavilerle geçici bir rahatlamanın ötesinde çözüm sağlanmaz.

Ameliyatın tedavide yeri var mıdır?

Günümüzde ameliyat pelvik konjesyon sendromunun tedavisinde ilk tercih edilmesi gereken tedavi değildir. Ameliyat diğer bütün tedavi yöntemleri başarısız olduğunda kullanılacak olan tedavidir. Ameliyat ile dış gential bölgedeki varisler küçük kesiler yapılarak çıkartılır ve karın içinde toplardamarlara baskı yapan etkenler düzeltilir. Rahim ve çevresindeki bütün varisli damarlar çıkartılsa bile tam olarak rahatlama olmayabilir.

Embolizasyon (tıkama) nedir?

Son 5-10 yıldır anjiografik yöntemlerdeki gelişmeler sayesinde pelvik konjesyon sendromunun tedavisinde yeni tedavi yöntemleri gündeme gelmiştir. Temel olarak rahim, içorganlar ve dış genital organlar çevresinde bulunan ve şikayete neden olan genişlemiş varisli damarların kaynaklandığı temel damarın tıkanması yada kapatılması işlemine embolizasyon denilmektedir. Söz konusu damar kapatıldığında varisli damarları besleyen etken ortadan kalkmış olacağı için varisler küçülür, kaybolur ve şikayetler ortadan kalkar. Bu işlem anjiografi şeklinde kasıktan tercihen lokal anestezi altında damara girilmesi, kateterlerle varislerin kaynağı olan damara ulaşılması ve anjiografi çekildikten sonra damarın içerisine tıkaç adı verilen cisim yada sıvının yerleştirilmesi şeklinde gerçekleştirilir. Yerleştirilen tıkaç içinde bulunduğu damarda pıhtı oluşturarak, damarın tıkanmasına yol açar. Bu şekilde damarda kaçak durur. İşlem ortalama 1 saat sürer ve bir gece hastanede kalmayı gerektirebilir. Bazen işlem birkaç kez tekrarlanabilir. Embolizasyonu takiben kaybolmayan dış genital bölge varislerine çoğu kez köpük yada klasik skleroterapi yapılır.

Embolizasyonun sonuçları nasıldır?

Bu işlemin yapıldığı hastaların yaklaşık %60 ında şikayetlerde rahatlama ya da tamamen düzelme söz konusudur. Ağrının kaybolması 2-4 hafta sürebilir. Ancak bilinmesi gereken bu işlemden sonra bütün hastaların tam olarak şikayetlerinin geçmeyebileceğidir. Girişimin kesi ve genel anestezi gerektirmemesi, olası yan etkilerinin az olması nedeni ile bir fayda sağlamadığında bile kaybedilmiş bir şey olmayacaktır. Bu nedenle uygun olan hastalarda %60 başarı şansı için embolizasyon denenmelidir.

Embolizasyonun ameliyata göre avantajları nelerdir?

  • Daha hafif bir işlemdir: Kesi gerektirmeyen ve cerrahide olabilecek yan etkilerin oluşmayacağı (,)hasta tarafından daha rahat kaldırılabilen bir girişimdir.
  • Anestezi: Genel anestezi gerekmez.
  • Şikayetlerde düzelme: Ameliyata göre embolizasyon daha başarılıdır. Hastaların çoğunda şikayetlerde kalıcı rahatlama olur.

Embolizasyonun riskleri nelerdir?

  • Damar yaralanması: Kasıkta iğnenin girildiği damarlarda ve kateterin ilerletildiği damarlarda yaralanma sonucu kanama, pıhtı ve kasıkta pıhtı oluşumu olabilir. Ancak bu yanetkiler çok nadirdir.
  • Allerji: Anjioda kullanılan ilaca bağlı alerjik rekasiyonlar görülebilir. Ancak bütün işlemler ameliyathane ve uzman doktorların varlığında yapıldığı için bu tür risklere hızlı ve etkin müdahale yapılabilir.
  • Başarısız girişimler: Bazen başarılı embolizasyona rağmen hastanın şikayetleri gerilemeyebilir.
  • Radyasyon: Embolizasyon işlemi anjio şeklinde yapıldığı için radyasyon riski bulundurur ve gebelerde kullanılamaz.

Embolizasyon dışında başka tedaviler var mıdır?

Dış ve iç genital bölgede varisler ve karın ağrısı ile karakterize pelvik konjesyon sendromu çoğu kez varilere kaynak oluşturan bir damardan kaynaklanır. Ancak bazen kapak yetmezliği yada kaçak olmadan da toplardamarlar içerisinde artmış yüksek basınç sonucunda da bu sorun gelişebilir. Toplardamarlarda yüksek basınç ya karın içindeki toplardamarlarda geçirilmiş pıhtılara bağlı tıkanıklık yada darlıklar veya toplardamarların başka dokular tarafından sıkıştırılması sonucu gelişir. İlki tıpta posttrombotik sendrom diğeri ise May-Thurner sendromu olarak bilinir ve toplardamarların içinde stent yerleştirilerek tedavi edilir.

© Copyright 2016 - Cüneyt KÖKSOY