Prof. Dr. Cüneyt Köksoy

Pıhtının Eritilmesi (Trombolitik Tedavi)

Tıkanıklık çoğu kez derin ven trombozu (toplardamar içinde pıhtı) ile başlar ve genelde hayat boyu devam eder. Derin ve trombozunda klasik tedavi pıhtıyı eritmek yerine, pıhtının büyümesini, akciğere atmasını, ölümü ve tekrar derin ven trombozunu engellemeyi amaç edinen pıhtı oluşumunu engelleyen tedavidir. Halk arasında kanın sulandırılması adı verilen bu tedavide önce heparin sonra Coumadin (Warfarin) ile yapılan antikoagulan tedavi en az 3-6 ay devam ettirilir. Ancak bu tedavi damardaki pıhtıyı ortadan kaldırmaz ve bu tedavi sonunda hastaların %20 sinde damar açılabilir. Pıhtının erimeyip damarın açılmadığı hastalarda bacak yaralarına kadar ilerleyebilen toplardamar yetmezliği (posttrombotik sendrom) gelişme riski yüksektir.

Derin ven trombozunda başlangıçta toplardamar içinde taze, yumuşak bir pıhtı bulunur ve ilk günlerde toplardamarın içerisine kateter yerleştirilmesi ve bu kateterden pıhtı eritici ilaç verilmesi ile pıhtı 24-48 saat içinde eritilebilir. Pıhtıyı parçalayarak eriten özel bir kateter kullanıldığında bu sure bir kaç saate iner. Trombolitik tedavi adı verilen bu işlem olay olduktan sonra ne kadar kısa süre içinde yapılırsa o ölçüde etkilidir.

Hangi hastalarda pıhtı eritilmelidir?

Bacak toplardamarlarında pıhtı olan her hastada pıhtı eritici tedavi yapılması gerekli değildir. Aşağıda özetlenen hasta gruplarında pıhtı eritilmeye çalışılmalıdır.

  • Diz ile karındaki ana toplardamarlar arasında (iliofemoral) pıhtı olan genç, çalışan ve aktif hastalarda
  • Bacakta gangren oluşumuna neden olabilecek toplardamar pıhtıları
  • Pıhtının yaygın olup, akciğere atma riskinin yüksek olduğu hastalar,
  • Altta yatan anatomik anormalliğin ( Ör: May-Thurner)olduğu hastalar
  • Uzun yaşam beklentisi olan hastalar
  • Pıhtı uygulanmasının riskli olmadığı DVT hastaları

Hangi hastalarda pıhtı eritici tedavi yapılmaz?

Pıhtı eritici tedavinin en büyük yan etkisi kanamadır. Bu nedenle kanama riski başka nedenlerle yüksek ise pıhtı eritici tedavi bu riski daha arttıracağı için uygulanmaz.

  • Kanamaya aşırı yatkın hastalar
  • Trombosit (kan pulcuğu) sayısı az olan hastalar
  • Organlarda kanama riski yüksek olan hastalar (Yeni kalp krizi, beyin kanaması, mide-barsak kanaması, yeni ameliyat yada yaralanma)
  • Böbrek ve karaciğer yetmezliği
  • Kanser (Örneğin beyine sıçramış olan)
  • Gebelik

Ne zaman yapılmalıdır?

DVT yada pıhtı belirtileri başladıktan sonra ilk iki hafta içinde pıhtı eritici tedavi yapılmalıdır. Ne kadar erken tedavi yapılırsa başarı şansı o oranda artar.

Nasıl yapılır?

Pıhtı eritici tedavide amaç etkinliği maksimuma çıkartmak ve dozu azaltarak kanama riskini düşürmek için kanama yapma riski yüksek olan ilacın (tPA, Ürokinaz, v.b.) doğrudan pıhtının içine verilmesidir. Bunun için hasta eğer coumadin alıyor ise kesilir ve yerine Heparin başlanır. Hasta anjiografi ünitesine alınır. Ultrason eşliğinde pıhtının daha aşağısındaki bir damara (örneğin diz arkasındaki popliteal yada bilekteki posteriyor tibial toplardamara lokal anestezi altında bir giriş kateteri (spagetti makarna kalınlığında plastik bir boru) yerleştirilir. Bu kateterden boyalı madde verilerek bacak toplardamarlarının filmi (venografi) çekilir ve sonra aynı kateterin içinden başka kateter ve tel yardımı ile yukarı doğru ilerlenip, pıhtı geçilerek açık olan toplardamara ulaşılır. Bundan sonraki aşamada aşağıdaki yöntemlerden biri yada bir kaçı uygulanır.

Pıhtı eritici kateter yerleştirilmesi: Tel üzerinden üstünde çok sayıda deliğin olduğu bir kateter pıhtının içine yerleştirilir ve ilaç verilmeye başlanır. İlaç kateterdeki deliklerden fıskiye gibi püskürerek doğrudan pıhtıya verilmiş olur. Hasta yoğun bakım ünitesine alınarak ortalama 24-72 saat sürecek olan ilaç verilme süreci başlatılır. Hasta her gün anjiografi ünitesine alınarak venografisi çekilerek pıhtının tam olarak eriyip erimediğinden emin olunur. Damarın açıldığından yada artık açılmayacağından emin olunduğunda kateterler çekilir. Kullanılan pıhtı eritici ilaç dozu (tPA: doku plazminojen inhibitörü) saatte 1 mg dır. Bir hastanın ortalama 48 saatlik tedavisi için yaklaşık 50 mg ilaç gerekir.

Ultrasonik kateter yerleştirilmesi: Yukarıdaki kateter tedavisinin etkinliğini artırmak için üzerinde ultrasonik titreşim yaparak pıhtının parçalanmasına mekanik olarakta katkıda bulunabilen özel bir kateter kullanılabilir. Bu yöntemle tedavi klasik kateterle yapılan tedaviye göre yarı yarıya kısa sürer ve yarı yarıya daha az ilaç kullanılır. İlaç dozunun daha da azaltılmasından ötürü kanama riski azalır. Kullanılan pıhtı eritici ilaç dozu (tPA: doku plazminojen inhibitörü) saatte 0.5 mg dır. Bir hastanın ortalama 24-48 saatlik tedavisi için yaklaşık 12-25 mg ilaç gerekir.

Pıhtı parçalayan ve eriten kateterlerin kullanılması: Zaman alan ve kanama riski taşıyan bu yöntemlere göre daha etkili ve hızlı sayılabilecek bir diğer yöntem ise pıhtının özel bir kateter ile parçalanarak eritildikten sonra emilip çıkartılmasıdır. Pıhtı eritici ilacın çok daha düşük dozda pıhtı bulunan damar içerisindeki hızla dönen bir kateterden verilmesi ile ilacın pıhtı ile daha iyi teması sağlanır. Bu sayede bir yandan pıhtı mekanik olarak parçalanırken, bir yandan da parçalanan pıhtılar ilaç ile hızla eritilir ve erimiş olan pıhtı kalıntıları ve ilacın fazlası kateterden geri çekilir. Kullanılan pıhtı eritici ilaç dozunun daha düşük ve dolayısı ile kanama riskinin daha az olduğu bu yöntemde yaklaşık birkaç saat içinde ve tek bir seansta tedavi sağlanabilmektedir. Birkaç gün süren pıhtı eritici tedavi yöntemlerine göre bu tedavi hastalar açısından çok avantajlı ve konforludur. Kullanılan pıhtı eritici ilaç dozu (tPA: doku plazminojen inhibitörü) saatte 5-10 mg dır. Bir hastanın ortalama 1-2 saatlik tedavisi için yaklaşık 10-20 mg ilaç gerekir.

 


Pıhtının eritilmesi ve emilmesi: Bu özel bir kateterin pıhtının olduğu bölüme ilerletilip sonra çok yüksek hızda pıhtı eritici ilacın püskürtülmesi ve bir taraftanda emilmesi ile pıhtı yarım saatten kısa sürede çıkartılabilir. Bu yöntem pıhtı tedavisindeki en hızlı yöntemdir. Ancak yöntem kanda parçalanmaya neden olduğu için bir seferde çıkartılabilecek olan pıhtı miktarı sınırlıdır. Kullanılan pıhtı eritici ilaç dozu (tPA: doku plazminojen inhibitörü) saatte 5-10 mg olmakla beraber, sistemin fiziksel özelliğinden ötürü kanama riski olan hastalarda pıhtı eritici ilaç lullanılmadan da tedavi yapılabilir.

Sonrası

Pıhtının eritildikten sonra altta yatan bir damarsal sorun (darlık yada bası) çekilen filmlerde belirlenmiş ise o durum düzeltilmeldir. Hastaların %70-80 ninde karındaki damarlara pıhtı eritildikten sonra stent yerleştirmek gerekebilir.

Pıhtı eritildikten sonra sanki pıhtı aynen duruyormuş gibi kanı incelten ilaç tedavisine devam edilmelidir. Heparin ve/ veya Coumadinden oluşan bu tedavi pıhtının tekrar oluşmasını engelleyecektir.

Avantajları

Yöntemler arasında farklılar olabilmekle beraber pıhtı eritici tedavinin başlıca avantajları pıhtının tam olarak eritilmesinin %87-100 oranında gerçekleşebilmesi, hastanın şikayetlerinin kısa süre içerinde geçebilmesi, hastaların rahatlayabilmeleri ve yaşam kalitesinin normale dönmesidir. Şişlik, ağrı ve morarma geçince hastalar rahat yürüyebilirler. Hastanede yatış süresi çok kısalır ve günlük yaşamına, işlerinin başına çok kısa sürede dönebilirler. Daha da önemlisi pıhtı olan hastalarda damarlardaki tıkanıklığın devam etmesi sonucunda yıllar sonra ortaya çıkabilecek olan toplardamar yetmezliği riskinin ve şiddetinin önemli oranda azaltılabilmesidir. Ancak en önemli konu pıhtının tam eritilebilmesidir. Pıhtı tam olarak eritilemeyip, geride kaldığında arzu edilen rahatlama sağlanamaz. Bu nedenle etkili yöntemleri erkenden kullanmak önemlidir.

Özetle başlıca avantajlar:

  • Pıhtının tam olarak eritilmesi %87-100 oranında gerçekleşebilir
  • Hastaların bacaklarındaki şiddetli ağrı ve şişlik tedavi başarıya ulaştığında hemen geçer
  • Hastalar kısa sürede günlük hayatlarına dönebilirler
  • İleride görülebilecek olan toplardamar yetmezliği yada posttrombotik sendrom belirtileri önemli oranda azalır.

Dezavantajları

  • En önemli yan etki kanamadır. Hastalarda tedavi süresince kanamaya eğilim olur ve kateter kenarlarından sızma olabilir. Ancak önem taşıyan kanama (beyin kanaması, iç organlarda kanama) riski %1-2 oranındadır.
  • Akciğere pıhtı atması. Tedavi sırasında %1 olabilen ve önem taşıyabilen bir yan etkidir.
  • Ölüm riski genellikle kanama yada akciğere pıhtı atması ile gelişir ve %1 oranında görülebilir
© Copyright 2016 - Cüneyt KÖKSOY