Prof. Dr. Cüneyt Köksoy

Şeker Yarası

Diyabetik Damar Hastalığı (Şeker Yarası)

Diyabetik hastaların en önemli sorunlarından birisi ayakta oluşan yaralardır. Ayak yaraları sadece hastanın yaşam kalitesini bozan bir sorun olmakla kalmayıp, bacağı ve hayatı tehdit eden sonuçlar doğurur. Hayatları boyunca şeker hastalarının yaklaşık -20 sinde ayakta yaralar açılır. Ayakta yara olan hastaların %6 sı ise yaranın iltihaplanması yada yaraya ait diğer sorunlar nedeni ile hastaneye yatırılır. Öte yandan şeker hastalığı ve yaraları bacak kesilmesinin (amputasyon) en önemli sebebidir. Ayağında yara gelişen şeker hastalarının -24 ünde bacak kesilmektedir. BDiyabetik hastaların en önemli sorunlarından birisi ayakta oluşan yaralardır. Ayak yaraları sadece hastanın yaşam kalitesini bozan bir sorun olmakla kalmayıp, bacağı ve hayatı tehdit eden sonuçlar doğurur. Hayatları boyunca şeker hastalarının yaklaşık -20 sinde ayakta yaralar açılır. Ayakta yara olan hastaların %6 sı ise yaranın iltihaplanması yada yaraya ait diğer sorunlar nedeni ile hastaneye yatırılır. Öte yandan şeker hastalığı ve yaraları bacak kesilmesinin (amputasyon) en önemli sebebidir. Ayağında yara gelişen şeker hastalarının -24 ünde bacak kesilmektedir.Bu nedenle şeker hastalarındaki ayak yaralarının önlenmesi ve tedavisi büyük önem taşımaktadır.

 

 

 

Kimlerde ayak yarası gelişir?

Diyabeti olan her kişide ayakta yara oluşabilir. Özellikle uzun süredir şeker hastalığı olan yaşlı erkeklerde, insülin kullanan hastalarda ve şeker hastalığına bağlı olarak böbrek, göz ve kalp hastalığı olan kişilerde ayakta yara oluşma riski daha fazladır. Bunun yanı sıra alkol ve sigara kullanımı da ayak yaraları oluşumuna katkıda bulunur. 

Şeker hastalarında ayak yarası nasıl oluşur?

Şeker hastalarında ayak yarası bir çok faktörün bir araya gelmesi ile oluşur. Bu faktörlerden en önemlileri şeker hastalığının sinirleri tahrip etmesi (nöropati) sonucu ayakta duyunun azalması, atardamar tıkanıklığı, yine nöropatiye bağlı ayakta şekil bozuklukları, tekrarlayan tahrişler ve yaralanmalardır.  Şeker hastalarında yıllar içinde sinirlerin yüksek kan şekerinden zarar görmesi sonucunda nöropati gelişir ve ayağın dokunma hissi ortadan kalkar. Öte yandan yine nöropatinin etkisi ile derinin yağ ve ter bezleri çalışmadığı için deri kurudur ve esnekliğini canlılığını yitirdiği için kolay yaralanabilir haldedir. Bazı diyabetik hastalarda yine nöropatinin ayak kaslarını etkilemesi ile ayağın şekli ve yürüme dinamiği değiştiği için, yük taşımaya alışmamış ayak bölümlerine ağrılık kaymaya ve bu bölgelerin derisine baskı olmaya başlar. Böyle bir ayağa sahip olan hasta farkında olmadan ayağını bir yere vurduğunda, yandığında, ayakkabı vurduğunda yada bir cisim battığında oluşan yarayı ,nöropati nedeni ile ağrı hissetmediği için, fark etmez.  Bu şekilde yada kendiliğinden bir yara oluşur ve hasta yarayı fark etmediği için iyileştirici yada korucuyu önlem almaz. Öte yandan hastaların önemli bir bölümünde ayağa giden damarlarda tıkanıklıklar vardır. Oluşan bir yaranın iyileşebilmesi için normalden on kat fazla kan gerekir. Gerek damardaki tıkanıklık ve sonucunda ayağa gelen yetersiz kan akımı, gerekse şeker hastalığının olumsuz etkileri nedeni ile oluşan yara çoğu kez kendiliğinden iyileşmez ve ilerler. Yara iltihaplandığında olayın düzelmesi daha da zorlaşır. Hastaların çoğunun yaşlı, bakıma muhtaç ve görme sorunu olan kişiler olması, ağrının yarada olmayışı yaranın fark edilmesini güçleştirir. Genelde hastalar yara oldukça sorunlu hale geldikten sonra doktora başvururlar.  Oluşan yaralar belirli bir süre fark edilmeden devam eder ve genişlemeye ve derinlere kemiklere ve eklemlere nüfuz eder. Uzun süredir devam eden yaralar ya da enfeksiyonlar  beslenemediklerinde uç bölümlerinde kangren gelişir. Bu şekilde diyabetik yara yada enfeksiyonlar bir taraftan yayılırken bir taraftan da kangrene dönüşür. Her iki durumda bacağın kaybı ile sonuçlanabilir.

 

 

Niçin yara tedavi edilmelidir?

Yara oluştuktan sonra yaranın ilgi hekimlerce bakımı gereklidir. Enfeksiyonun ve amputasyonun engellenmesi, ayağın fonksiyonunun ve yaşam kalitesinin düzeltilmesi için ayak yaralarının tedavisi gereklidir.


Şeker hastalarında ayak yarası nasıl tedavi edilir?

Diyabetik bir hastada ayakta yara oluştuğunda ilk amaç iyileşmenin hemen sağlanmasıdır. İyileşme süresi ne kadar kısa olursa yaranın enfeksiyon ve kangren gibi sorunlara dönüşme riski o kadar azdır. Tedavinin sağlanabilmesi için bazı faktörler gereklidir. Bunlar:

  • Enfeksiyonun engellenmesi,
  • Yara olan alanlara yönelik baskı ve ağırlığın ortadan kaldırılması,
  • Ölü dokuların temizlenmesi (debridman),
  • Uygun pansuman ve bakım yapılması,
  • Kan şekerinin düzenlenmesi,
  • Varsa dolaşım sorunlarının ve damar tıkanıklığının tedavisi

Bütün yaralar enfekte değildir. Ancak enfekte olup olmadığının dikkatli bir muayene veya gerekirse tahlillerle belirlenmesi ve enfeksiyon var ise uygun antibiyotiklerle tedavisi gereklidir. Yarayı enfeksiyondan korumak için yapılması gerekenler:

  • Kan şekerinin kontrol altında tutulması,
  • Yaranın temiz ve pansumanlı tutulması,
  • Yaranın her gün temizlenmesi,
  • Çıplak ayakla yürünmemesi

Yara iyileşmesinin sağlanabilmesi için yara olan alana yönelik baskı ve yük ortadan kaldırılmalıdır. Örneğin yara yürürken yere temas eden bir noktada ise yürünmemeli ya da o bölgeye basmayı engelleyecek özel ayakkabılar giyilmelidir. Örneğin topukta bir yara varsa yatarken yara yatağa temas edeceği ve bacağın ağırlığı o bölgede olacağı için uygun malzemelerle yaranın yere teması engellenmelidir.

Son yıllarda yara bakımı oldukça ilerlemiş ve bir çok yeni ürün çıkmıştır. Yara bakımında steril tuzlu su (izotonik sodyum klorür) den çok özel solüsyonlara, yara bakım ürünlerine kadar çok değişik uygulamalar vardır. Çok çeşitli yara bakım ürünleri ile yara kapalı ama nemli tutulmalıdır. Yaranın içine antiseptikli solüsyonlar dökülmemelidir. Bu şekilde yara enfekte olmadan iyileşebilir. Yara bakımı profesyonellik gerektiren bir iştir ve bu alanda uzmanlaşmış kişilerce yapılmalıdır.   

Kan şekerinin kontrolü:

Şeker hastalarının yaralarının tedavisinde en önemli basamaklardan birisi kan şekerinin kontrol altında tutulmasıdır. Bu açıdan bir endokrinoloji uzmanının denetiminde kan şekeri düzenlenmelidir.

Cerrahi tedavi seçenekleri:

Enfekte olmayan çoğu yara cerrahi bir girişim gerekmeden tedavi edilebilir. Eğer tüm ameliyat dışı yöntemlere rağmen yara iyileşmiyor ise cerrahi tedavi gerekir. Cerrahi tedavi enfekte olan yada yara iyileşmesinde başarısızlığa neden olan kemik bölümlerinin çıkartılması, deformitelerin düzeltilmesi, yaraların deri parçaları kullanılarak kapatılmasını ve gerekiyorsa damar ameliyatlarını içerir.

İyileşmeye etkiyen faktörler:

Yaranın iyileşmesi çok değişik faktörlere bağlıdır. Örneğin yaranın büyüklüğü, derinliği, yeri, şişlik ve damar tıkanıklığı  olup olmadığı, üzerine baskı olup olmadığı, kan şekerinin durumu ve yara bakımının kalitesi yaranın iyileşme hızına etkiyen faktörlerdir. Yaranın iyileşmesi haftalar yada aylarca sürebilir.

Damar hastalığında yara iyileşmesi?

Şeker hastalarındaki ayak yaralarının yarısında  değişik derecelerde damar tıkanıklığı vardır. Genelde damar tıkanıklığı düzeltilmeden yaranın iyileşmesi sağlanamaz.   Bu nedenle bir şeker hastasında ayakta yara yada enfeksiyon olduğunda ilk yapılması gereken damarların aşık olup olmadığının değerlendirilmesidir. Açık damar kalp ile yara arasındaki damarların açık olması demektir. Bu nedenle başta ayaktan yapılan nabız muayenesi, Doppler, renkli Doppler ultrason ile damarların değerlendirilmesi gereklidir. Eğer damarlarda bir sorun saptanmamış ise yara ve enfeksiyon tedavisine devam edilir. Eğer bu değerlendirmeler sonucu damar hastalığı lehine bir bulgu saptanmış ise, damar hastalığının yerini, seviyesini ve derecesini daha iyi değerlendirmek için, hastanın böbrek fonksiyonları göz önüne alınarak bilgisayarlı tomografik anjio, manyetik rezonans anjio yada klasik anjio çekilir. Bundan sonraki aşamada söz konusu damar tıkanıklığının tedavisi planlanır.

  Eğer damar tıkanıklığı var ise bu durum düzeltilmeden hiçbir şekilde parmak, ayak kesilmemeli ve yaralara müdahalede bulunulmamalıdır. Bazen ayakta çok ileri düzeylerde enfeksiyon vardır ve enfeksiyon hastayı ve ayağını tehdit etmektedir. Bu acil bir durumdur ve böyle durumlarda önce bütün cansız dokular çıkartılır, abseler boşaltılır ve damarla ilgili tedaviler daha sonra yapılır. Böyle bir durum olmadıkça önce tıkalı damarlarla ilgili tedaviler yapılmalıdır

Damar hastalığı yada ayağa giden kan akımı düzeltilmeden yaranın iyileşmesi mümkün değildir. Buna karşın hastaların önemli bir bölümü yaranın pansumanı, küçük cerrahi girişimler, çeşitli ilaç tedavileri veya hiperbarik oksijen tedavisi gibi yöntemlerle vakit kaybederler. Bu yöntemlerin hiç birinin ayağa kan akımını artırıcı bypass yada anjio altında yapılan endovasküler tedavilere üstün olduğu kanıtlanamamıştır. Bu nedenle damar hastalığı olan diyabetik hastaların öncelikle damar hastalığını tedavisi gereklidir.

 

Damar tıkanıklığının tedavisinde ilk basamak tıkalı olan damarların endovasküler tedaviler yöntemlerinden balon yada stent ile açılmasıdır. Endovasküler tedavi yöntemleri lokal anestezi altında yapılabilen ve tıkalı damarları açarak yaraya giden kan akımının artmasını sağlayan tedavi uygulamalarıdır. Önce anjiografi çekilip, tıkalı damarların yeri belirlenir ve sonra özel tel ve kateterlerle tıkalı damarlar geçilip, tıkalı damarların daha aşağısındaki açık yada nispeten daha az hastalıklı damarlara ulaşılır. Bundan sonra bu tel üzerinden bir balon kateteri ilerletilerek tıkalı olan yerde balon şişirilerek damar açılır. Günümüzde uzun balonların mevcut olmasından ötürü uzun tıkanıklıklar daha kısa bir sürede açılabilmektedir. Şeker hastalarında  ayakta yara yapan  damar tıkanıklığı çoğu kez diz altında ayağa giden damarlardadır ve günümüzde bu damarlar büyük bir başarı oranı ile açılabilmektedir. Balon sonrası damar tam olarak açılmadığında metalik bir çerçeve yapısındaki stentler aynı tel üzerinden ilerletilerek tıkalı yada yeterince açılmamış damarlar açılabilir.

Normal şartlarda balon yada stent sonrası damarlar aylar içinde tekrar daralmaya başlar ve bir süre sonra tıkanır. Damarların tekrar daralmasını engelleyen bir ilacın balon yada stentin kaplanması sayesinde elde edilen ilaçlı balon ve stentler günümüzde damarların tekrar daralma riskini önemli oranda azaltan yöntemlerdir.     Tıkalı damar balon yada stentle açıldıktan sonra yara olan dokuya yeterli kan akımının gitmesini sağlayarak yaranın iyileşmesinin hızlandırır ve daha da önemlisi bacağı kesilmeden korur.

Endovasküler  tedavi kalpten yaraya kadar kesintisiz akım sağlayabildiği sürece etkilidir. Ne yazık ki şeker hastalarında ardışık bir çok damarda tıkanıklık vardır ve başarı için bunların hepsinin açılması zorunludur. En zor olan diz altında ve ayak bileği çevresindeki damarların açılmasıdır.  Endovasküler tedavi ile dizden yukarıdaki damarların  yada diz altındaki damarların belirli bir bölümünün açılması, daha aşağılarda tıkalı damar kaldığı sürece genelde yeterli değildir.

Eğer endovasküler tedavi yapılamıyor yada başarısız olmuş ise o durumda bypass ameliyatı uygun olacaktır. Tıkanıklığın üstü ile altı arasındaki damarlar arasına köprü yapılarak kan akımının devamlılığını sağlayan bypass ameliyatları halen şeker hastalarındaki ayak yaralarının tedavisindeki halen en etkili yöntemdir. Balon ve stentin aksine yapılan ameliyat daha uzun ömürlüdür ve bu süre zarfında yara iyileşir ve bacak kurtulmuş olur. Genelde tıkanıklığın üstü ve altı hizasında damara ulaşacak birer kesi yapılıp, buradaki atar damarlar arasında bir damar köprüsü oluşturulur.

Örneğin aorta yada iliak arterler tıkalı ise aortadan kasıktaki femoral atardamarlara bypass yapılır.Eğer tıkalı olan damar uyluktaki femoral atardamar ise bu durumda kasıktan diz arkasına femoropopliteal bypass gerekebilir. Ancak şeker hastalarının çoğunda tıkalı damarlar diz altında ve ayak bileği çevresindekilerdir. Bu durumlarda ise ayak damarlarına yapılacak olan bypass ameliyatları, hastanın ayağını yada bacağını kurtaracak yegane seçenektir. Bypass ameliyatları bir zamanlar bypass yapılamayacak kadar ince  olduğu düşünülen diz altı, bilek, ayak sırtı ve taban atardamarlarına kadar uzanacak şekilde büyük bir başarı oranı ile yapılabilmektedir.  

Genel olarak siyah renge dönmüş ve canlılığını yitirmiş olan parmakların geri döndürülmesi yada kurtulması mümkün değildir. İster balon ister bypass ameliyatı olsun bir şekilde tıkalı damarlar açılıp, yaranın olduğu ayağa kan götürüldükten bir kaç gün sonra kangrenli parmaklar alınır. Tüm mesele bu gangrenli parmaklar alındıktan sonra yaranın iyileştirilmesidir. İşte balon ve bypass kalan dokunun beslenmesini artırarak, yaranın iyileşmesini ve sonuçlarda bacağın korunmasını sağlar. Damar açıcı tedaviyi takiben alınan parmakların olduğu zeminde yada yaranın olduğu dokuda  yara bakımına ve pansumanlara devam edilir.  Şeker hastalarında yara iyileşmesi zaman alır ve aylarca sürebilir.

Yara oluşumu nasıl engellenebilir?

Şeker hastalarında yara oluştuktan sonra yapılacaklara göre, yara oluşumunun engellenmesi çok daha etkili ve ucuzdur. Eğer yara oluşumu açısından hasta risk taşıyor ise, riske göre engelleme yöntemi belirlenebilir. Yara gelişimi açısından başlıca risk faktörleri:

  • Nöropati olması,
  • Damar tıkanıklığı olması,
  • Ayakta deformite yada şekil bozukluğu olması,
  • Uygun olmayan ayakkabıların giyiliyor olması,
  • Kan şekerinin kontrolsüz olması

Uygun ayakkabıların ve çorapların giyilmesi yara gelişim riskinin azaltılması için ilk aşamadır. Öte yandan damar hastalığı ve yara iyileşmesi açısından risk taşıyan durumların örneğin yüksek kan şekeri, sigara ve alkol kullanımı ve yüksek kolesterol tedavi edilmelidir. Öte yandan ayağın hasta tarafından düzenli bir şekilde belirli aralıklarla muayenesi yarayı erkenden belirlemede çok önemlidir.  Hastalar ayaklarını her gün çatlaklar, yaralar, kızarıklık, su toplantıları açısından özellikle ayak parmakları ve tabanını değerlendirmelidirler. Ayak tabanının değerlendirilmesinde yere konulan bir ayna yardımcı olabilir. Belirlenen her hangi bir problem basit görünse bile bir doktora yada podiatriste gösterilmelidir.

© Copyright 2016 - Cüneyt KÖKSOY