Prof. Dr. Cüneyt Köksoy

Venöz Ülser (Varis Yarası = Bacak Yarası)

Venöz ülser (varis yarası=bacak yarası) nedir?

Venöz ülser (yara) toplardamarlardaki aşırı basınç yüzünden derinin bütünlüğünün bozulması nedeni ile özellikle ayak bileğinde yara açılmasıdır. Oluşan yaralar çok zor iyileşir ve kapansa bile tekrar oluşur.

 

 

Nasıl gelişir?

Aşağıdan yukarıya doğru akım olan toplardamarlarda kapakların bozulup, kanın ters yönde aşağı doğru akması veya toplardamarın pıhtı ve bası ile tıkanması sonunca kanın rahatlıkla yukarı akamaması bacaklarda kanın göllenmesine ve giderek toplardamar kan basıncının dokuların tahammül edebilecekleri düzeylerin üzerine çıkmasına neden olur. Yıllar içinde bu sürekli yüksek basınç nedeni ile dokularda ve özellikle bacak derisinde bozulma sonucunda bacaklarda yaralar oluşur.

 

 

Venöz ülserin görünümü nasıldır?

Venöz ülserin bazı tipik özellikleri vardır. Aşağıda hastaların 2/3 indeki ortak özellikler tanımlanmıştır.

 

 

  • Genellikle diz altındaki bacak bölümünde ve özellikle bileklerin üzerinde olur
  • Genelde kahverengi kalınlaşmış bir deri ile çevrilidir
  • Sıklıkla bacakta varisler bulunur
  • Ayak ve topuk genelde normaldir
  • Yara genelde yeşil yada kırmızımsı renkte ve akıntılıdır
  • Yara her hangi bir çap ve şekilde olabilir

Venöz ülserli hastada tanı için yapılması gerekenler nelerdir?

Muayene belirli ölçüde yol göstericidir. Venöz ülserde ülser (yara) görüldükten sonar hastanın öyküsü alınır. Toplardamarda pıhtı, varis ameliyatı veya girişim ve ailede benzer bir durumun olup olmadığı öğrenilir. Hastanın muayenesi ayakta ve yatarak yapılır. Nabızlar ve karın duvarında da varis olup olmadığı kontrol edilir. Atardamar dolaşımının normal olduğundan emin olunmalıdır. Ayrıca kansızlık, şeker hastalığı, böbrek ve karaciğer yetmezliği olup olmadığı araştırılmalıdır. Bundan sonraki aşamada toplardamarlardaki sorun belirlenmeye çalışılır.

Venöz ülserli hastada altta yatan toplardamar sorunu nasıl değerlendirilir?

Doppler ultrasonografi: Hasta ayakta iken Doppler incelemesi yapılır. Bacaktaki bütün toplardamarlar tıkanıklık ve kaçak yönünden değerlendirilir. Özellikle yara tabanı ve çevresinde perforan toplardamarlarda kaçak olup olmadığına bakılır.

Bilgisayarlı tomografik venografi: Doppler yetersiz ise yada karın içinde yer alan ana toplardamarların değerlendirilmesi gerekiyorsa istenir. Kol yada bacak damarlarından ilaç verilerek bir cihazın içinde röntgen ışınları yardımı ile görüntü elde edilmesini sağlayan bir yöntemdir.

Manyetik rezonans görüntüleme (MR): Radyasyon ve çoğu kez ilaç kullanılmadan bacaktaki toplardamarlar yanında özellikle bacaktaki toplardamarların devamı olan karın içindeki toplardamarlar görüntülenebilir. Çok iyi görüntü verdiği için çoğu kez ultrasonografiden sonra istenecek olan bir incelemedir. Yaklaşık 15 dk sürer.

Venografi: Özellikle MR ve bilgisayarlı tomografi varlığından itibaren daha az kullanılmaktadır. Ancak yinede toplardamarların görüntülenmesinde en iyi yöntemdir. Toplardamarlardaki darlık ve tıkanıklıklar belirlenebilir. Özel bir ilacın kasıktan yada bacaktaki damarlardan verilmesi ve bu arada seri halde Röntgen çekilmesi prensibine dayanır. Yaklaşık 30-45 dk sürer ve kullanılan ilaca karşı allerji ve özellikle böbrek hastalarında böbrek fonksiyonlarında bozulma ve radyasyon riski taşır.

Damar içi ultrason (IVUS): Kasıktan yada bacaktaki damarlardan ilerletilen özel bir kateter ile damarların içinin üç boyutlu görüntüsünün elde edilmesidir. Kateter belirli bir bölgeyi görüntülerken çekildiğinde bütün bir damarın içi görüntülenmiş olur. Çoğu kez anjiografi ile aynı seansta yapılır. Damar içindeki küçük darlıklar, engeller, pıhtılar ve pıhtı kalıntıları, damarlara dışarıdan olan baskılar rahatlıkla belirlenebilir. Başka hiçbir tanı yöntemi damarların içi hakkında bu kadar detaylı ve doğru bilgi verememektedir. Venöz yetmezlikli hastalarda bacaktaki toplardamarların devamı olan karın içindeki toplardamarların görüntülenmesindeki en güvenilir yöntemdir.

Venöz ülserli hastada niçin toplardamar incelemesi gereklidir?

Venöz ülser bir toplardamar hastalığı olup, toplardamardaki sorun düzeltildiği taktirde ülserinde tedavi edilebildiği bir durumdur. Bu nedenle sorun sadece yaraya değil hastanın tüm damarlarına bakmayı gerektirir. Sadece yara ile ilgilenmek venöz ülserin mevcut kötü ününün temel nedenidir. Bu sebeple hastanın ayak bileği ile kalbi arasındaki bütün toplardamarlar tam olarak darlık, tıkanıklık ve kaçak akım yönünden değerlendirilmelidir.

Venöz ülserli hastada altta yatan toplardamar sorunu nedir?

Venöz ülser bir toplardamar sorunu olmadan oluşmaz.

Başlıca toplardamar sorunları:

Yüzeyel ven yetmezliği (varis): Varisli hastalarda olduğu gibi safen toplardamarında kapak yetmezliği sonucu aşağı doğru kaçak akımla kan bacaklarda göllenir

Derin damarlardaki kapak yetmezliği: Genelde geçirilmiş pıhtı derin ven trombozu (DVT) sonucu derin toplardamarların kapaklarının bozulması ile kan bacaklarda göllenir. Tek başına nadir olan bu durum genelde geçirilmiş pıhtı yada DVT sonucu oluşur ve çoğu kez özellikle karın içindeki iliak damarların tıkanıklıkları ile beraberdir.

Derin damarlardaki tıkanıklıklar: Genelde geçirilen pıhtı (DVT) sonucunda derin toplardamar tıkanıklığı olduğu için bacağın toplardamar kanı yeterince boşalamaz. En ileri durum budur.

Perforan toplardamar yetmezliği: Derin ve yüzeyel damarlar arasında bağlantıyı sağlayan ve derine doğru akışa izin veren perforan damarlarda ters yönde akım oluşur. Bütün toplardamarların normal olup, sadece perforan damar yetmezliği olduğu durum nadirdir.

Kombine yetmezlik: Yukardaki durumların hepsinin yada birkaçının bulunduğu yetmezliklerdir.

Tüm bu sorunlar içinde sıklıkla gözden kaçan sorun karın içi toplardamarlardır. Bacaktaki toplardamarların devam niteliğindeki karın içindeki toplardamarlarda geçirilmiş pıhtılara bağlı darlık yada tıkanıklıklar venöz ülserli hastaların %24-50 sinde bulunmaktadır. Bu tıkanıklıklar genelde ihmal edilmekte, akla gelmemekte ve zor teşhis edilmektedir.

Venöz ülserli hastalarda atardamar incelemesi gerekir mi?

Venöz ülserli hastaların bir bölümünde atardamar tıkanıklığıda bulunmaktadır. Mikst ülser adı verilen bu grupta atardamar tıkanıklığı hem yaranın iyileşmesini engeller hemde yapılacak olan tedaviyi kısıtlar. Bu nedenle venöz ülserli hastalarda atardamar tıkanıklığı olup olmadığı nabız muayenesi, Doppler incelemesi ve ayak bileği Kol basınç ölçüm indeksi (ABI) ile araştırılmalıdır.

Venöz ülserli hastada tedavi yapılmaz ise ne olur?

Venöz ülser bir uzman tarafından görülüp tedavi edilmez ise iyileşmez. Düzenli bakım yapılmadığında yara iltihaplanır, genişler ve ağrılı hale gelir. Bu durum hastanın bacak ve ayak bileği hareketlerini etkiler ve bir süre sonra eklem hareketlerinde kalıcı kısıtlama oluşacağı için hasta topal kalabilir. Yara ilerler ve çoğalır. Derine ilerleyip kemiği tutup, kemik iliği iltihabına dönüşebilir. Yara kapansa bile tekrar açılır. Bu şekilde hastayı sakat bırakan yaşam kalitesini bozan bir türlü geçmeyen hale dönüşür.

Venöz ülserin tedaviside ne amaçlanır?

Venöz ülser tedavisinde iki amaç vardır. İlki yaranın iyileştirilmesi, ikincisi ise yaranın bir daha tekrarlamasının engellenmesidir. İlk amaç yani yaranın iyileştirilmesi yara bakımı ve varis çorapları yada sargılarla dıştan bası ile mümkündür. İkinci amaç olan ülserin tekrarlamaması altta yatan toplardamar sorununun çözümü ile sağlanır.

Venöz ülser nasıl tedavi edilir?

  • Kanın göllenmesini engellemek için bacakların yukarı kaldırılarak istirahat
  • Yürürken elastik bandaj yada varis çorabı kullanılması
  • Yara bakımı
  • Toplardamar yetmezliğinin tedavisi

Yara bakımı nasıl olmalıdır?

Sargılar açıldığında yara steril su yada izotonik solüsyon ile yıkanır. Yaraya antiseptik yada antibiyotikli krem sürülmez ve yara kuru gazlı bez ile kapatılıp, elastik bandaj ile sarılır. Yaraya antibiyotik sürülmesi egzama ve dermatit gibi cilt sorunlarına yol açar. Araştırmalarda özel pansuman ürünlerinin yara iyileşmesine bir faydası olduğu gösterilememiştir. Bu nedenle yaranın kuru pansumanının yapılması yeterlidir. Sadece yara bakımı yarayı iyileştirmeye yetmez. Mutlaka tercihen birkaç kat elastik bandaj yada özel varis çorabı ile bacağa dışarıdan baskı yapılmalıdır.

Venöz ülserde antibiyotik gerekir mi?

Yarada genelde mikrop vardır ancak bu enfeksiyon olduğu anlamına gelmez. Bariz enfeksiyon olmadıkça antibiyotik tedavisi gerekmez. Bariz enfeksiyon bacakta kızarıklık, sıcaklık ve hassasiyet olması, yaradan kötü kokulu akıntı olması ve hastada ateş gibi enfeksiyon belirtileri olması demektir.

Kompresyon bandajı nasıl yapılır?

Kompresyon yada elastik bandaj venöz ülser tedavisinin en önemli basmağıdır. Amaç toplardamarlarda oluşan yüksek basıncı dışarıdan sargı ile dengelemektir. Genelde yara pansumanının üzerine 3-4 kat pamuk, sargı ve elastik bandajdan oluşan sargı sarılır. Bunun için önce özellikle bilek gibi kemik çıkıntıları koruyacak şekilde ince pamuk yada yün sargı bacağa sarılır. Bu katı düzgün tutacak şekilde üstüne bir sargı bezi sarılır. Daha sonra elastik bandaj bacağa sarılıp, en üstte de bütün katmanları yerinde tutacak yapışkan ve elastik özellikli sargı sarılır. Her ne kadar bu sargılar karışık görünsede deneyimli ve bilgili bir sağlık personeli tarafından rahatlıkla uygulanabilir. Sargı bilek civarında en fazla sıkılıktadır. Bu dört kat bandaj bacakta 7 gün bırakılır. Eğer dışardan görünecek şekilde yaradan bandaja sızıntı olursa bandajlar değiştirilir. Bu bandaj yöntemi ile 12 hafta içinde varislerin %50-70 i iyileşebilir. Varis çorapları aynı amaçla kullanılmakla beraber sargı kadar iyi değillerdir.

Kompresyon bandajı kim tarafından uygulanmalıdır?

Bandaj bu konuda eğitimli ve deneyimli bir sağlık personeli tarafından uygulanmalıdır. Bandaj gevşek sarılırsa fayda sağlamaz, sıkı sarılırsa yara kötüleşebilir.

Yaranın iyileşmesi ne kadar sürer?

Yara iyileşme süresini tahmin etmek zordur. Ancak ülser küçük ise, bandaj etkin uygulanıyorsa, altta yatan toplardamar sorunu çözülmüş ise ve sorun tıkanıklık değilde kapak yetmezliğinden kaynaklanıyor ise yara kısa sürede iyileşebilir.

Bandaj tedavisi ile yara iyileşmesi sağlanamaz ise ne yapılır?

Bandaj tedavisine hasta dayanamaz yada başarılı olmazsa hastanın hastaneye yatırılması ve bacakları yukarda kalacak şekilde istirahati sağlanır. Beraberinde hastanede yara iyileşmesini sağlayan diğer tedavi yöntemleri (hiperbarik oksijen tedavisi, vakumlu yara tedavisi gibi) uygulanabilir.

Venöz ülserde altta yatan toplardamar sorunları için ne yapılır?

Venöz ülser toplardamar sorunu olmadan oluşamayacağı için, toplardamardaki sorunları düzeltmeden venöz ülseri kalıcı olarak ortadan kaldırmak mümkün değildir. Toplardamardaki soruna göre tedavi planlanır

Yüzeyel yetmezlik: Yetmezlikli safen topladamarı ameliyatla (varis ameliyatı) çıkartılır yada laser veya radyofrekans ile kapatılır.

Derin toplardamar yetmezliği: Derin damarlardaki kapakların onarılması yada yaşam boyu varis çorabı kullanılmasını gerektirir. Bu grupta çoğu kez gözden kaçan toplardamar tıkanıklıkları vardır.

Derin toplardamar tıkanıklıkları: Kasıklardan daha aşağıda yer alan tıkanıklıklarda varis çorabı ve ilaç tedavilerine devam edilir. Ancak bu hastaların önemli bir bölümünde karındaki iliak toplardamarlarda tıkanıklıklar vardır ve toplardamar tıkanıklıklarının tedavisi stent ile yapıldığında venöz ülserde kalıcı iyileşme sağlanır.

Perforan damar yetmezlikleri: Perforan damar yetmezliği dışında bütün toplardamarların normal olduğu durumlarda perforan damarlar skleroterapi yada SEPS ( fasiya altı endoskopik perforan ven bağlanması) ile tedavi edilirler.

Kombine yetmezlikler: Yukardaki sorunların tamamı yada bir kaçının aynı bacakta olduğu durumlarda en yukarda yer alan engel örneğin karındaki iliak venlerdeki tıkanıklıklar stentle tedavi edilir. Safen damar yetmezliği ameliyat, laser, radyofrekans ile tedavi edilir. Perforan yetmezliği ise skleroterapi ile düzeltilir.

Venöz ülserde yara iyileşmesini sağlayan yeni tedavi yöntemleri nelerdir?

Vakumlu yara tedavisi: Yaranın üzerine yerleştirilen özel vakumlu bir pansuman sistemi ile yara iyileşmesi önemli oranda hızlandırılabilmektedir.

Bölgesel hiperbarik oksijen tedavisi: Varis ülseri olan bacak özel bir kabinin içine yerleştirilip, birkaç saat boyunda yüksek basınçlı oksijene maruz bırakılır. Bu sayede yüksek basınç bir yandan varis çorabı gibi dokulara baskı uygularken, bir yandan da yara iyileşmesini hızlandırmaktadır

Skleroterapi: Ülser tabanına yüksek toplardamar basıncın ulaşmasının engellenebilmesi için yetmezlikli perforan damarlara ultrason eşliğinde skleroterapi uygulanmaktadır. Bu tedavi ülser iyileşmesinde %90 nın üzerinde başarı sağlamıştır.

Venöz ülserde yara iyileştikten sonra ne yapılmalıdır?

Varis çorabı kullanılmaya devam edilmelidir. Çorap giymeyenlerde 5 yıl içinde tekrar ülser açılma riski %69 iken, çorap giyenlerde bu oran %32 dir. Bu nedenle hastalara mutlaka dayanabildikleri kadar sıkı varis çorabı kullanmayı bir alışkanlık haline getirmelidirler.

Yara kapandıktan sonra tekrar açılır mı?

Tedaviden sonra %30-40 tekrar yara açılabilir. Bu nedenle yara iyileşse bile varis çorabı kullanmaya devam edilmeli ve altta yatan toplardamar sorunu çözülmelidir.

Bacağında venöz ülser olan bir kişinin yapması gerekenler nelerdir?

  • Sigara bırakılmalıdır
  • Günde 3-4 kez 30 dk boyunca yatarak bacaklar yukarı kaldırılmalıdır.
  • Varis çorabı ve sargılar düzenli kullanılmalıdır
  • Yara çevresindeki derinin bakımına özen gösterilmelidir
  • Bacak ve yara temiz su ile yıkanmalıdır
  • Fazla kilolar verilmelidir
  • Bacak adelelerini kuvvetlendirici egzersizler yapılmalıdır, örneğin yüzme.
  • Ayakta dikilmek yerine yürüyüş, oturmak yerine yatarak bacakları kaldırmak tercih edilmelidir
  • Antibiyotikler nadiren gerekebilir.
  • Ağrı varsa ağrıkesiciler kullanılabilir
  • Doktor tarafından verilen ilaçlar kullanılmalıdır.
© Copyright 2016 - Cüneyt KÖKSOY